膝骨關節炎手術治療的研究進展

李迺龍

（東興市人民醫院骨科，廣西 東興，538100）

膝關節骨性關節炎（KOA）是一種最為常見的關節相關疾病，以退行性病理改變為基礎的骨骼肌肉系統疾患，該種疾病多見于中老年人群，是工業化國家人群身體殘疾與生活質量的損傷主要原因[1]。KOA癥狀多表現出膝蓋紅腫痛、上下樓時痛、坐立起行時膝部感酸痛不適等，嚴重時可影響到患者生活質量。同時，也會出現積液、彈響、腫脹等，影響整個關節，包含軟骨下骨、軟骨韌帶、滑膜關節囊等，若未及時進行治療引起關節畸形，導致患者殘疾[2]。臨床中患者可出現各種癥狀與體征，包含休息與活動時出現關節疼痛，夜間疼痛則更為明顯，關節壓痛、關節活動范圍減少等，X線上表現為骨質增生、關節畸形硬化骨擴大與關節間隙變窄等關節退行性病變表現。目前針對該病尚無根治方式，主要經藥物治療、非藥物治療和改善關節功能治療作用[3]。手術治療該病的方式包含關節鏡清理術、全膝關節置換術、截骨術、單踝置換術等，其中，關節鏡治療成為目前KOA診斷與治療最為重要的方式，另外，是治療KOA最終選擇，并且均也形成共識，而其他相關手術方式在治療KOA仍然存在一定爭議[4]。現就KOA外科手術治療進行綜述。

1.關節鏡清理術

關節鏡清理術在1960最先由Wantanabe、Takeda等人提出，經醫療技術不斷發展，關節鏡成為治療膝關節重要方式。近年來，微骨折技術發展和應用，關節鏡治療技術以簡便易行、并發癥少、治療成本低等優勢常作為首選方案治療[5]。主要在關節鏡指導下對患者關節清理，具體實施游離體與半月板的修整，清除或是打磨骨刺與關節病變，減少關節疼痛程度，促使關節功能恢復，進而獲得極為理想的治療效果。楊小文[6]研究中，針對膝關節骨性關節炎患者分別給予關節鏡清理術治療，患者疼痛程度得到有效減輕，并且膝關節功能有效得到恢復，實現了更高的治療優良率。并由研究顯示[7]，關節鏡清理灌洗術能夠使50～80%病情得到明顯緩解，其臨床療效維持時間在1～5年。顧建欽[8]研究中針對82例KOA患者使用關節鏡下關節清理加灌洗治療，術后給予彈力繃帶、抗炎和患肢抬高以及早期功能鍛煉等治療，結果表示，術后患者Lysholm評分較術前顯著改善，并且認為其最大優勢在于能夠以較低的成本緩解疼痛，延遲與避免膝關節置換的作用，但對于關節內嚴重破壞、年齡大、軟骨退變程度嚴重的患者療效不大。故只適用于早期KOA患者。

2.截骨術

2.1 脛骨高位截骨術（HOT） 該手術機制是對膝關節力線予以糾正，減輕受累間室受到的負荷，進而達到緩解膝關節疼痛、延緩病程的目的。HOT在臨床中得到幾十年的實踐證實，無論是短期還是長期其療效均得到認可。有關研究表明[9]，其可作為關節置換術治療KOA替代手術，并且安全性高，但在力線糾正中如何選取有效接骨方式存在一定爭議。其中，閉合式脛骨高位截骨術（CW-HTO）需將部分腓骨截除，對近端脛腓骨關節穩定性可造成影響，同時相鄰血管也具有較大損傷，還可破壞脛骨正常解剖外形，造成其下肢縮短，故絕大多數醫師以開放式脛骨高位截骨術（OW-HTO）[10]。而OW-HTO愈合率低，術后要接受長時間的負重，同時還可導致其他并發癥發生，從而導致部分學者支持使用AW-HTO。無論是以上哪種術式，其療效均得到證實，且有關研究指出[11]，CW-HTO和OW-HTO療效并無顯著差異，所以，截骨術式的選取仍需依據患者具體情況展開。

2.2 腓骨截斷術 腓骨截斷術作為一種新興的KOA治療術，有關研究表明[12]，膝關節軟組織是決定膝關節穩定與力線改變的主要原因，但不均勻沉降理論的提出改變了這一認知。其主要認為，膝內翻畸形與膝關節力線改變是因在腓骨支撐下，骨質疏松脛骨平臺內外側受力不均勻，進而導致不均勻沉降的發生。腓骨截斷術主要優勢在于能有效緩解KOA疼痛，尤其是關節內側肉疼痛，并糾正了膝關節理想和改善了膝關節活動功能。所以有研究表明其可替代HTO和單髁置換術（UKA）。

3.UKA

該項手術治療方式時近年來發展極為迅速的一種KOA治療方式，具有手術時間短、術中出血少和恢復快等優勢，另外，在緩解疼痛和改善關節功能方面更具有優勢，故倍受臨床認可[13]。隨著手術技術和假體不斷發展，仍有部分學者對UKA保持懷疑態度。高煥紳[14]研究表示，BMI對活動平臺單髁假體中長期存留率無顯著影響，但重度肥胖(BMI≥30 kg/m2)是影響單髁置換術后中長期臨床結果改善程度的一個顯著性的指標，因此認為肥胖患者在選擇單髁置換術時應當慎重。而最新研究指出[15]，年齡和體重不是影響UKA的因素，二者也已經不是絕對的病例選擇標準。UKA治療KOA作用機制和HTO1相同，均是通過膝關節力線來糾正以達到緩解患者疼痛情況，延緩其病情進展的治療作用。由謝國慶[16]研究可知，其對60例膝內側間室骨關節炎患者分別HTO與UKA治療，經隨訪11～33個月，均未發生軟組織感染、骨折、深靜脈血栓等并發癥，并且膝內側間隙疼痛均明顯緩解，膝功能改善顯著，可見， HTO與UKA治療膝內側間室骨關節炎均具有創傷小、恢復快、短期療效好等優點。但不同HTO的是，UKA還需將假體植入受損軟骨，故適宜活動量、活動功能和活動范圍較差的患者，其在緩解病變關節導致的疼痛方面更具有優勢，而HTO無需植入假體，則該種術式更適宜年輕者[17]。

4.全膝關節置換術（TKA）

TKA自從臨床出現以來，在KOA治療中獲得滿意療效，現成為公認的終末期KOA治療最佳手術措施。由歐德陽[18]研究可知，30例晚期KOA患者接受TKA治療后，經隨訪6～24個月，未出現術后切口感染、假體松動、深靜脈血栓等并發癥，并且膝關節最大被動屈曲度由術前70～90°提高至100～110°。張海彬[19]通過對比膝關節鏡手術治療（對照組）和TKA（試驗組），結果顯示，試驗組HSS評分高于對照組，并且總有效率也較高，和對照組具有鮮明對比（P＜0.05）。TKA手術成功關節在于假體設計、手術適應癥的嚴格掌握、手術醫師的技術水平和經驗等，其中，最為關鍵技術是軟組織平衡技術，若軟組織不平衡可導致聚乙烯內襯和技術假體間應力集中，進而使其受到更多磨損，導致假體失敗，同時影響到其穩定性，出現疼痛和假體松動等。故手術操作中要加以重視[20]。

5.小結

KOA作為中老年人群常見的一種慢性骨關節病，不但影響到患者膝關節活動功能和生存治療，且進一步加重了家庭負擔，故需要早期、有效且系統性的治療，手術是治療KOA最為常見的術式。目前KOA治療方式眾多，不同術式具有不同治療機制和適應癥，同時，還需具有精裝操作和豐富的手術經驗。無論是哪種手術方式，均需綜合患者具體情況進行選擇，為其制定出個體化手術方案，才可最大限度保證手術療效。