高血壓急癥的診斷與治療進展

韋勇

（廣西來賓市象州縣中醫醫院,廣西 象州,545800)

HE是指短期內機體中血壓急劇升高，引發心臟、腦、視網膜、大動脈等靶器官出現明顯損傷，對患者的生命產生威脅的臨床綜合征。該病的特征具有高血壓特性，如血壓明顯升高、癥狀較多且表現明顯、靶器官受到損傷、出現嚴重并發癥等[1]。

1.HE的病機和表現

機體發生HE后，血管壁會出現破損，血液流失，受血組織缺血缺氧，血管細胞黏膜因子也會因此產生和激活，對靶器官造成更嚴重損害[2]。HE臨床表現類型較多，最為典型和顯著的表現時血壓水平高，多數患者SBP＞200mmHg，DBP＞130mmHg。當患者出現高血壓腦病，其典型特征便是顱內壓升高明顯，患者癥狀主要表現為惡心、嘔吐、頭痛、癲癇甚至運動功能障礙等[3]。對患者實施輔助檢查時，其表現也較為明顯，如X胸片顯示患者心臟擴大明顯，心電圖顯示左心室肥厚，如高血壓腦病患者顱腦CT顯示腦出血等[4]。

2.HE診斷

HE是指原發性或繼發性高血壓患者，在一些誘發因素的作用下， 造成血壓的突然和顯著性升高，同時伴隨心臟、腦、腎臟等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征[5]。若僅出現血壓突然、顯著性升高，但未出現靶器官新近或急性功能損害的，為高血壓次急癥（HU）[6]。診斷標準[7]：（1）SBP＞180mmHg和（或）DBP＞120mmHg，血壓短時間內（數小時或數天）升高明顯。（2）血壓明顯升高，伴隨心臟、腦血管、腎臟、視網膜、大動脈等重要靶器官急性功能嚴重損傷，甚至出現器官衰竭。（3）患者具有原發病高血壓或繼發性高血壓病史。此處相比于患者的血壓水平更應該關注患者血壓升高的速率，若患者短期內血壓升高＞30%則對于臨床診斷意義重大。

3.HE治療原則

對于病情一般的HE患者，應予以住院治療，病情嚴重患者進入ICU治療。可以根據患者的生理和心理狀況對患者應用適量的、有效的鎮靜藥物用來減輕患者的恐懼心理，使患者可以配合治療，保證臨床治療順利進行。控制性的降壓治療是HE患者治療的關鍵，降壓治療的目標不是讓患者的血壓恢復正常，而是逐漸讓患者的血壓控制在不是很高的水平，通常初始降壓1-2小時內不超過治療前25%，根據受損的靶器官不同而異在隨后的2-6小時內將血壓將至較安全水平，最大程度防止和減輕對心臟、大腦、腎臟等靶器官的損傷[8]。在24-48小時內將血壓調節至正常的情況下，血壓的自動調節功能能夠將流向心臟、大腦、腎臟等生命器官的血流產生維持作用。并根據對血壓/心率的要求及降低的幅度/速度決定藥物選擇，靜脈降壓藥物需要與口服降壓藥物重疊。

3.1 高血壓腦病治療 發生高血壓腦病的患者應在發病4h內進行有效治療。患者的降壓目標應使患者在2～4h內調控患者DBP為100～110mmHg，或者將DBP降低10～15mmHg。治療原則還應包括控制抽搐，減輕腦水腫，降低顱內壓[9]。降壓常用藥物包括硝酸甘油、硝苯地平、25%硫酸鎂等[10]。減輕腦水腫、降低顱內壓方法主要包括脫水治療、保持呼吸道順暢并予以持續低流量氧氣支持、限制液體入量等。脫水常用藥物包括20%甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、血清蛋白等[11]。控制抽搐藥物包括安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等[12]。若患者病情嚴重還需要予以手術治療，將顱內血腫清除，降低顱內壓。葉建忠,張宏偉,王守利等[13]應用神經內鏡下血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術治療，臨床療效確切，患者預后良好。

3.2 缺血性腦卒中治療 對于SBP≥220mmHg或DBP＞120mmHg患者，及時予以降壓治療。若患者接受溶栓治療，其血壓水平應調控在SBP＜180mmHg或DBP＜110mmHg水平[14]。在我國，當患者SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg時，便需要進行降壓治療，臨床需要保證緩慢降低患者的血壓。當患者出現降壓治療指征，臨床也應該對降壓治療謹慎對待。這是由于若過度降低血壓，將會對患者產生損害，患者可能會出現繼發缺血區域灌注減少或者梗死范圍擴大等不良情況，加重患者的病情，提高治療難度。缺血性腦卒中治療的關鍵是血管再通，治療方法包括靜脈溶栓，血管內介入治療。手術包括機械取栓、血栓抽吸、動脈溶栓、血管成形等[15]。

3.3 其他HE治療 （1）蛛網膜下腔出血首期降壓目標應＜25%，無高血壓患者的SBP應在130～160mmHg范圍內。（2）急性冠狀動脈綜合征的患者應在1h內予以有效治療，將患者的血壓水平盡快降至正常范圍內[16]。（3）急性心力衰竭、肺水腫患者應在1h內予以有效治療，并將血壓降至正常水平。（4）主動脈夾層患者確診后，需要立即將患者的血壓平穩降至正常甚至低于正常水平，在發病后15～30min之內需要予以有效治療。標準的治療方法是應用血管擴張劑+β受體阻滯劑。陳勝龍,楊仁強,韓永麗等[17]應用右美托咪定+β-受體阻滯劑治療，患者HR級SBP達標效果優良。（5）急性腎功能衰竭患者需要在24～48h之內予以治療，患者血壓需要降至正常水平。（6）兒茶酚胺危象患者需要在1h內予以治療，將血壓降至正常，臨床常用藥包括酚妥拉明等。

4.常用靜脈降壓藥物

4.1 硝普納 硝普納是一種起效快、持續時間短的強效靜脈降壓藥。靜滴數秒內便起效，作用僅1～2min，血漿半衰期3～4min，停藥后1～10min內血壓又會回升。初始劑量0.25μg/kg·min，每隔5min加量，直至血壓降至目標值。最高用量10μg/kg·min。該藥物屬于HE伴急性肺水腫、嚴重心衰、主動脈夾層首選藥物[18]。缺點是可能引起冠脈缺血，長期大劑量服用或患者肝腎功能不全則會出現氰化物中毒，因此一些HE患者、甲減、孕婦需要慎用或禁用；腎功能不全不宜超過48小時。

4.2 硝酸甘油 為血管擴張劑，降壓效果一般，起效快，靜滴2～5min后起效，停藥作用時間5～10min，最高量100μg/min，安全性好，兼有一定的擴張冠脈作用。有頭痛、惡心、嘔吐、心動過速等副作用。應用大劑量硝酸甘油才能擴張靜脈，因此會造成低血壓和反射性心動過速。若患者腦、腎灌注異常，則產生傷害。主要治療HE合并急性冠脈綜合征、急性左心衰肺水腫、冠脈搭橋、肺內短路嚴重[19]。

4.3 尼卡地平 屬于二氫吡啶類鈣拮抗劑，由于結構變化，水溶性比硝苯地平強百倍。靜滴5～10min起效，作用1～4h，初始5.0mg/h，逐漸加量至目標效果。血壓穩定后一般無需調整劑量。有頭痛、惡心、嘔吐、面紅、心動過速副作用。尼卡地平與硝普納效果一致，且具有減輕心腦缺血作用，治療缺血癥狀更具優勢[20]。對于HE合并冠心病患者慎用，可改為β受體阻滯劑。綜上所述，高血壓是一種慢性具有終身特性的血管系統疾病，多數高血壓患者會出現嚴重器官病變，部分患者會由于多種誘發因素出現高血壓急癥，該病病情兇險，需要予以患者及時診斷和治療，縮短治療時間對挽救患者生命具有重要意義。隨著高血壓急癥的診斷和治療技術水平不斷提高，高血壓患者生命得到明顯保障。