胸部創傷的放射學診斷及其進展

趙忠茂

（靈山縣武利鎮中心衛生院，廣西 靈山，535427）

隨著醫學影像發展與醫學影像技術學的形成及完善[1]。但作為確診方法的常規X線平片依然具有重要作用。特別是在胸部創傷類疾病方面，X線平片對胸部創傷進行有效診斷，同時也可對可疑病變病變組織進一步病理檢查、診斷，因此，平片仍作為臨床一種常見的胸部創傷急診方法[2]。而放射性核素掃描成像、MRI、US等是其一種補充方法。

1 胸部創傷平片的表現

1.1 胸部創傷平片的胸壁創傷表現 肋骨骨折:正位片或斜位片作出肋骨骨折診斷，尤其須強調加攝斜位片在肋骨骨折診斷中的重要意義。如錯位肋骨骨折，如果局部有明顯臨床癥狀，檢查有否液氣胸。此外，特別要留意上部三肋骨骨折及下部三肋骨骨折，上部三肋合并胸內臟器及大血管損傷，而下部三肋骨骨折可合并腹內臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂[3]。胸鎖關節脫位:平片很難檢查到該位置結構脫位。鎖骨內端后移具有較明顯的臨床意義，會引起氣管和頸根部血管受損。氣管狹窄、移位，可出現氣促、呼吸困難、發紺或休克，血管損傷還可能引起左側脾或右側肝破裂出血[4]。平片需要留意氣管柱受累情況及縱隔增寬情況。胸骨骨折:應照正位及側位片，特別是側位很關鍵，其存在提示有明顯可有胸骨區疼痛、腫脹等臨床癥，應警惕有否合并心臟大血管、胸壁血管及氣管胸膜損傷。

1.2 胸部創傷平片的胸部創傷中心包積氣表現 心包積氣:心包積氣，則多見于心包與鄰近空腔臟器間，但心包積氣時氣體主要于心根部集聚，并可見到心包反折的穹窿，當病人體位變化時，氣體隨病人體位改變而移動[5]。張力性縱隔積氣或張力性心包積氣表現為小心臟輪廓，包腔內血液積存稱為血心包或心包填塞。

1.3 胸部創傷平片的肺實質創傷及支氣管撕裂傷表現 肺挫傷:鏡下可見肺毛細血管破裂，從破裂血管流出的血液充滿肺泡，CT表現為斑片狀或大片狀實變影，早肺周非節段性地圖樣分布，以傷側較多。在單側或雙側肺野顯示大小不等的斑片狀，與下胸部受傷機會多基本一致，局灶性、多發灶或彌漫性病變[6]。肺挫傷常傷后4～6小時出現，少量于創傷后48小時后出現，平片上創傷若48～72小時后陰影還不吸收，應考慮肺不張、復感染或ARDS所致。肺撕裂:表現為多個圓形或卵圓形薄壁透亮影，見到2-3mm明顯假包膜樣結構，撕裂肺組織腔內出血，見氣液平面，表現為“杯中乳液征”，或見到“新月征”[7]。吸收緩慢，一般在3-5周以上，最終以錢幣樣病灶留存數月。氣管支氣管撕裂傷:少見，通常80%在隆突下2.5cm以內表現，90%伴第1～3肋骨折。平片征象:①縱隔積氣。②同側氣胸。③“陷落肺”征，是主支氣管斷裂征象之一，支氣管斷裂致完全不張的肺組織失去主支氣管支撐及氣胸的存在，可見肺組織萎陷于胸腔底部[8]。因為肺血管無法牢牢支撐肺組織。肺扭轉:由于出現肺扭轉并不多見。平片診斷為肺血管與葉裂處于異常位置。血管阻塞引起的梗死為出血性而非貧血性，可見血液和血漿進入肺間質和肺泡，引起肺內滲出性改變[9]。

1.4 胸部創傷平片的胸腔積液表現 常為腔內出血，包括動脈源性和靜脈源性。單純性積液立位片上胸腔內見新月形水樣密度影，立位肋隔角變鈍，患側肋間隙增寬。坐位時，積液的上界呈一弓形線，該線的最低點位于對側脊柱旁，或進入葉間裂內[10]。積液局限于肺底和橫膈之間，極罕見，表現為“脯面”抬高、“月兩頂”外移[11]。仰臥位時一側肺野普遍密度增高，而依然存在支氣管肺血管紋，影像學表現雙側胸廓基本對稱，左則不易區分。

1.5 胸部創傷平片的橫膈創傷表現 平片特征性表現為縱隔向病側牽拉移位，膈上升、同側胸腔積液。當腹腔臟器位置充氣胸部密度胸腔膨出，特別是充氣腸腔中會出現這種隔病征象。在早期階段超過病人未出現特征性變化，而延遲隨訪則會發生上述變化，所以，平片隨訪很關鍵，一定要和其余創傷改變區分開來，如肺不張、胸腔臟器損傷、合并腹腔臟器損傷等[12]。

1.6 胸部創傷平片的心包、心肌及縱隔內結構受損表現 心包積血常為各種暴力作用于心臟，發生出血并積聚于心包腔內。平片表現為心包積液，心包積液也會出現心影增大情況，但對于心內損傷平片價值相對有限。破裂產生血腫后壓力增高導致縱隔出血及大血管撕裂，好發于主動脈峽部。基本沒有可以替換仰臥位腹平片的體位。表現為下述征象可進行診斷:①隆突水平超過8cm，其診斷敏感性為100%，診斷特異性為0～50%，或者用于估計縱隔在此水平超過胸腔寬度1/4情況。②主動脈弓顯示模糊，官腔模糊，主肺動脈窗形飽滿。③引起氣管或鼻胃管向右側移位及左主支氣管在受壓情況下凹陷。④左肺尖胸膜帽及左側將發生的胸腔積液。⑤右氣管旁及脊柱旁帶增寬。若隔與胸腔寬度比率（M/C）處于0.20～0.25范圍，大多數病人無撕裂，增加胸部CT篩查的診斷手段迫在眉睫，隔與胸腔寬度比率（M/C）處于0.20～0.25范圍，可作為異常患者對待，可以去做造影檢查；若M/C比0.28大則表示不正常，做血管造影檢查。以上情況大多數在主動脈硬化或主動脈瘤基礎上發生，了解病變目前發展的情況，在短時間內復查X線片，需要充分明確縱隔是否出現了不斷增寬情況。

2 其余影像學診斷方式對胸部創傷的診斷價值及進展

2.1 CT對胸部創傷診斷及其進展 CT作為胸外傷檢診斷補充，較胸部平片具有更高敏感性。相較平片，CT不僅能立體，直觀，清晰顯示肋骨骨折，也能對伴發的血胸與氣胸進行更加清楚顯示；胸鎖關節平面、胸骨切跡平面顯示充分及胸骨后血腫顯示清晰。易顯示平片中忽視的肩腳骨骨折及脊髓神經根、軟組織損傷。對于少量氣胸、異位其敏感性幾乎達100%。同時還可通過CT值推斷是積液還是積血。對于胸部平片上不均勻性陰影可用CT區分，以進一步明確創傷病變的部位，敏感性和準確性高。對于縱隔增寬者，結合CT值可明確診斷是否出血，然后，在做CT造影前要告知醫生，讓醫生決定是否可以進行，但這一點仍有爭論[13]。雖然胸部創傷CT檢查具有比平片高的敏感性以及特異性，而因為常規平片能有效進行診斷處理，次選CT檢查。CT掃描情況:①上部三肋骨及下部三肋骨骨折者，但不包括腹內臟器和隔肌損傷。②胸骨骨折，可疑胸鎖關節脫位或骨折者。③術前隱匿性氣胸是指能被而平片發現陰性者。④疑有ARDS者，因為CT可發現平片中不易發現的骨折、錯位、Ⅰ-Ⅱ期ARDS。⑤在胸部正位上顯示縱隔增寬，M/C比值增大者，可疑心包腔內大量積血者[14]。⑥平片欠佳或在胸部平片上有時與脊柱或心臟陰影相重疊不能明確診斷者。

2.2 MRI對胸部創傷診斷及其進展 MRI在評估非創傷性腕關節病變患者中顯示正常或不確定結果中有很大作用，不用電離輻射而可以顯示出人體內部結構，已被公認。但尚未在嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂中廣泛應用。由于病人在檢查中很難確保正確位置固定，而不易接受檢查，這需要后續不斷證實。對于隔撕裂者加權冠狀位和矢狀位對比增強掃描，能呈現低信號撕裂隔肌。

2.3 血管造影對胸部創傷診斷及其進展 為顯示其內部結構的解剖、運動及血流情況最好方法，對于大血管撕裂，為術前診斷最佳方法。

2.4 US對胸部創傷診斷及其進展 US能敏感地檢出大、中、少量US,這和CT敏感性類似。經食管超聲心動圖可截獲均勻、高質量的主動脈圖像及主動脈峽部的撕裂，且快速出結果，床旁快速檢查，無需對比劑。

2.5 其它情況 放射性核素顯(成)像方法可用來檢查橫隔撕裂病人，特別是在明確右靦撕裂中肝位置方面意義重大。DSA與血管造影具有同樣意義。

3 小結

總之，胸部創傷的平片是現階段診斷基本且常用方法，此外也可以作為其他影像學檢查的一種補充方法，對平片較客觀合理的認識對明確診斷及后續檢查方式選取意義重大。事實上，其他診斷方式還需不斷深入探究。