老年慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸的研究進展

藍能

（河池市都安縣人民醫院，廣西 河池，530700）

慢性阻塞性肺氣腫又被稱為慢性阻塞性肺炎，其病理表現為終末細支氣管遠端部分膨脹，且出現氣腔壁破壞[1]。關于疾病的發病率，近年來臨床未見專屬的流行病學調查，但根據實踐醫療經驗分析，近幾年來慢性阻塞性肺氣腫的發病率有所提升。分析原因，這是由于空氣質量的持續下降，加之吸煙人群的持續增加所致[2]。疾病可由慢性支氣管炎進展而得，具有不完全可逆的氣流受限表現。自發性氣胸是慢性阻塞性肺氣腫的常見并發癥，屬于臨床較為棘手的嚴重疾??；針對此類患者的治療，需要不斷提升對疾病的認識，做到預防為主，對癥治療，才能更好地應對高?；蛞鸦疾∪巳旱慕】倒芾砉ぷ鳌；诖?，本文進行如下綜述。

1 病因

1.1 慢性阻塞性肺氣腫 導致慢性阻塞性肺氣腫病發的病因多樣，多數學者認為，疾病的發生與長期吸煙、職業病、空氣污染、感染及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有關。有研究顯示，相較于不吸煙者，有長期吸煙史的患者患慢性阻塞性肺氣腫的可能是前者的2～8倍，且患病率與煙齡呈正比[3]。大氣污染有幾率使人吸入大量的二氧化氮、二氧化硫等有害物質入肺，會導致氣道黏膜受損，降低纖毛清除功能，為細菌感染創造了理想的條件。炎癥問題在慢性阻塞性肺氣腫患者中十分常見，主要的致病菌為流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。蛋白水解酶可損害組織。抗蛋白酶能夠抑制多種蛋白酶，蛋白酶-抗蛋白酶失衡會導致疾病發生與進展。

1.2 慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸 臨床已達成共識，認為慢性阻塞性肺氣腫是自發性氣胸的病因所在。主要原因是由于慢性阻塞性肺氣腫為存在氣道炎癥反應的呼吸系統疾病，持續咳嗽、反復感染等問題，會導致患者肺氣腫病發，加大肺氣泡形成，導致氣胸。另外，患者病情惡性進展下，會導致呼吸受限問題越發嚴重，氣體只能進入遠端肺泡，無法通暢地排出，導致受阻遠端肺泡內壓上升。另外，重癥患者需要接受機械通氣治療，此時氣管內持續通正壓，有超過病變肺泡承受壓力極限的風險，最終致病發。

2 診斷

關于慢性阻塞性肺氣腫的檢查方法多樣，目前被臨床證實有效的檢查方案有肺功能檢查、胸部CT、X線及血氣檢查，不過目前的主流仍舊是影像學檢查，具備更好的可直視性，便于診斷。如高永炳等學者[4]所撰研究，其討論了雙源CT肺部掃描下肺氣腫指數與肺功能檢查的關系，結果顯示，隨著肺氣腫指數水平的升高，患者肺功能顯著下降，二者有相關性，研究人員提議，肺氣腫指數可作為評估慢性阻塞性肺氣腫患者病情的重要指標。董知國[5]探討慢性阻塞性肺氣腫的診斷技術，研究人員予以對照組單一的X線診斷，予以觀察組X線聯合CT診斷，最終觀察組的診斷符合率達到100%，顯著高于對照組，因此建議有條件的單位可聯合X線與CT行聯合診斷，提升疾病檢出率。另外，針對疾病的篩查，可依靠疾病的臨床表現?？偨Y學者們在文獻中關于慢性阻塞性肺氣腫癥狀的研究，多見慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶、體質量下降、食欲下降等[6-7]。雖然疾病早期并無體征差異，但隨著病情進展，患體會表現為兩肺呼吸音減弱、呼氣延長、啰音、肺部過清音、肺下界與肝濁音界下降等體征。若患者出現上述問題，可疑為慢性阻塞性肺氣腫患者[8-9]。

針對自發性氣胸的診斷，若患者表現出忽然加重的呼吸困難，且存在發紺問題，患側肺部叩診出現鼓音，聽診呼吸音下降甚至消失，懷疑自發性氣胸，此時上X線檢查，一般可以很好地檢出。胥婷婷[10]研究自發性氣胸患者CT、X線的檢出效能差異，結果發現CT檢查的陽性率、陰性率與準確率分別為94.12%、5.88%、95.59%，均優于 X 線的 80.88%、19.12%、67.65%，因此提出，相較于傳統的X線檢查，CT檢查的效能更高?；诒疚?，筆者認為，可將X線作為自發性氣胸的篩查工具，若檢出陰性但根據臨床實際情況來看，仍舊高度疑陽的患者，接受進一步的CT檢查，降低確診病例的漏檢率。

3 治療

關于慢性阻塞性肺氣腫疾病的治療，總結有胸腔穿刺、排氣減壓、緩解心肺負擔、原發病治療等。下面就臨床常見的適用于本病患者的治療方式予以歸納，作如下總結。

3.1 閉式引流 閉式引流已成為自發性氣胸的常見治療對策，治療是需要關注引流管的通暢性，在影像學輔助下，明確最佳的引流部位開展工作。引流拔管一般是在術后24～48h之間。葉俊等學者[11]提出一種精密調節負壓引流調節器，其可以有效提升閉式引流療效（90%VS 70%），并有效降低患者的術后氣胸復發問題，降低并發癥風險。這是由于術中特殊的壓力調控裝置有效規避了術中腹膜腔壓力過大導致破裂胸膜愈合緩慢的問題，降低縱膈擺動，環節對患者的傷害，改善治療預后。吳道立等學者[12]研究閉式引流不同部位下的整體療效，提出最佳的置管引流部位為腋前線第4、5肋間，明確該位置方便操作，且術中損傷進一步降低，對胸大肌發達者或年輕女性更加友好。張金偉等學者[13]研究影響青少年自發性氣胸患者閉式引流后復發的因素，結果提出年齡偏低、氣胸量大、肺大皰病變程度嚴重為復發危險因素，需要警惕。

3.2 通氣治療 雙側氣胸患者的預后更加危重，合并呼衰的風險更高。一般臨床針對此類患者的治療，前期主要依靠有效引流，加速肺擴張。但若患者還存在感染問題，就需要采取通氣治療。常規治療氣流受限問題的正壓通氣模式不再適用于此類患者，雖具備一定的通氣療效，但患者也面臨著胸腔持續漏氣的風險，會對受損胸膜的愈合進程產生一定阻礙，并影響有效通氣量，氣體分布不均，無法有效緩解患者血氧水平低下的問題，導致二氧化碳潴留，加重患者呼衰預后。基于上述認識，臨床更建議針對此類患者，采取對胸內壓影響小的間歇指令通氣及高頻通氣支持。但近年來有關間歇指令通氣及高頻通氣治療慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的報道有所缺失，未來還要持續關注該領域的文獻動態。

3.3 胸腔粘連術 針對氣胸問題較為嚴重的危重患者，除了基本的引流干預外，還需尋求更加有效的強化治療方案。如復發氣胸或難治性氣胸，可以采用胸腔粘連術提升療效。該治療方案的原理是利用生物刺激、理化效應或免疫賦活產生無菌性和變態反應性胸膜炎閉鎖胸腔、規避氣胸復發問題。目前臨床使用的胸腔粘連術種類有化學粘連法、活菌苗注入法、纖維蛋白原聯合凝血酶及其他粘連劑等。林燕[14]研究高滲性葡萄糖行胸腔粘連術的可行性，其予以A組閉式引流治療，予以B組閉式引流聯合胸腔粘連術，最終B組患者的治療有效率較之A組顯著更高（93.75%VS 78.13%），證實胸腔粘連術的應用有效性。

3.4 胸腔鏡手術 胸腔鏡手術在老年患者中的應用較少，但不可否認其治療價值。針對適應癥人群規范使用胸腔鏡手術，技術具備較之傳統開放手術更小的創傷性與更快的術后恢復速度，可應用于引流失敗、肺功能差等患者。一般手術體位取健側臥位，置鏡切口取腋后線第4、5肋間。胸腔鏡具備檢查與治療兩重作用，能夠幫助患者選擇姑息或根治方案，體現治療差異化與適用性。劉永靖等學者[15]納入67例慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的老年患者，最終43例患者接受胸腔鏡手術治療并取得成功。李潔[16]調查了56例患者，分別予以開放手術與胸腔鏡手術，結果接受胸腔鏡手術的一組在手術時間、手術失血量、住院時間方面均優于接受開放手術治療的一組；術后并發癥方面，胸腔鏡手術更低（7.1%VS 28.6%），證實胸腔鏡手術更佳的療效表現。

4 預防

經臨床證實有效的慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸預防對策，總結為戒煙、運動、飲食干預等。戒煙迫在眉睫，在此基礎上適當選擇合適的外出運動時間，避免受不良空氣質量的影響。要保證個人衛生，養成健康的生活作息習慣，并重視有氧運動如太極、慢跑、游泳等。飲食方面要遵循定時定量、健康搭配的原則，要保障合適的碳水、維生素、優質蛋白等營養的攝入，注意少食多餐。

5 小結

慢性阻塞性肺氣腫是臨床常見病，要注意對該原發病的預防，養成良好的生活習慣，規避疾病。即使患上該癥，也要積極接受治療，不斷提升自己的遵醫依從性，控制疾病，進而降低自發性氣胸的預后風險。關于已合并自發性氣胸的患者，要謹慎診斷疾病，制定合適的治療方案，同時為患者制定康復計劃，爭取患者積極預后。