肌筋膜疼痛綜合征的治療研究進(jìn)展

梁榮淋

（崇左市人民醫(yī)院，廣西 崇左，532200）

肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）被臨床認(rèn)為是由激發(fā)點(diǎn)（骨骼肌與筋膜組成的繃緊區(qū)域）引起的一種骨骼肌肉疾病[1]。臨床尚未明確MPS的發(fā)病機(jī)制，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，其在一般人群中終生患病率達(dá)85%，且女性發(fā)病更為常見。但不同人群中MPS發(fā)病率存在一定差異，如普通骨科患者發(fā)病率（21%），顯著低于專科疼痛診所中的MPS發(fā)病率（85-93%）[2]。MPS是一種慢性疾病，但也可急性發(fā)作，且病程較長(zhǎng)，是引發(fā)慢性持續(xù)性局部疼痛的主要因素，包括肩頸疼痛、腰背痛、面部疼痛以及頭痛等T[3]。本文對(duì)此結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)MPS治療最近研究進(jìn)展做出綜述，為臨床相關(guān)疾病診療提供可靠參考。

1 MPS病因與病理生理學(xué)

1.1 病因 目前MPS的具體病因尚未闡明，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，激發(fā)點(diǎn)與以下因素存在相關(guān)性：（1）過度使用肌肉、肌肉創(chuàng)傷以及心理壓力過大等；其中過度使用肌肉與肌肉創(chuàng)傷主要是由于生活中反復(fù)提重物，肌肉負(fù)荷過重，加之姿勢(shì)錯(cuò)誤，導(dǎo)致肌筋膜炎癥，最終形成肌筋膜激發(fā)點(diǎn)，引起肌筋膜疼痛。（2）疾病因素：脊柱側(cè)彎、脊柱退變、骨關(guān)節(jié)炎、脊髓變性等疾病均可能導(dǎo)致激發(fā)點(diǎn)形成，且維生素D缺乏癥、甲狀腺功能減退以及鐵缺乏癥等疾病可促進(jìn)MPS病情發(fā)展[4]。

1.2 病理生理學(xué) MPS病理生理學(xué)范圍從疼痛觀念到創(chuàng)傷，再至肌肉組織，本質(zhì)上其屬于一種生物-心理-社會(huì)疾病，患者疼痛感知受情境、認(rèn)知、情感以及生物等因素影響。有研究指出，一部分慢性肌肉骨骼疼痛患者伴有中樞性疼痛調(diào)節(jié)的改變，而這種改變與多種途徑的中樞性敏化機(jī)制存在一定相關(guān)性[5]。此種中樞性疼痛調(diào)節(jié)改變的發(fā)生主要由非傷害性、非神經(jīng)性疼痛引起，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，使神經(jīng)元興奮，特征為機(jī)體感覺系統(tǒng)對(duì)刺激感極其敏感。MPS病理生理特征是激發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)點(diǎn)可在觸診或按壓時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀，而針刺或快速觸診，可能誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)。因此可知，激發(fā)點(diǎn)不僅會(huì)引起疼痛，還會(huì)引起神經(jīng)觸激癥狀，但此類癥狀程度與患者感知存在較大相關(guān)性[6]。

2 藥物治療

（1）非甾體抗炎藥：該藥物常用于疼痛緩解，通過抑制環(huán)加氧酶，減少合成前列腺素，同時(shí)降低周圍感受器的興奮性與敏感度，以達(dá)到緩解疼痛的效果。目前采用非甾體抗炎藥治療時(shí)多以口服為主，也有研究指出，非甾體抗炎藥局部給藥可有效治療MPS。使用該類藥物有引發(fā)胃腸道與腎臟器官不良反應(yīng)可能，主要表現(xiàn)為消化不良、出血、胃腸道潰瘍、外周水腫甚至器官衰竭等。（2）三環(huán)類抗抑郁藥：該藥物應(yīng)用于面部持續(xù)疼痛與肌肉觸及痛具有顯著療效，其中阿米替林可有效緩解慢性緊張型頭痛及顳下頜疾病的相關(guān)慢性疼痛，其應(yīng)用于治療MPS的常用劑量為20-100mg/d[7-8]。（3）肌肉松弛劑：主要包括環(huán)苯扎林（抑制去甲腎上腺素再攝取，阻止脊髓中血清素下降）、氯硝西泮（增強(qiáng)氯離子通道內(nèi)y-氨基丁酸A型受體，抑制脊髓突觸前后位點(diǎn)）、替扎尼定（抗痙攣、緩解肌肉緊張）。同時(shí)肌肉松弛劑可降低肌肉張力，減少肌肉活動(dòng)，但其使用中易出現(xiàn)頭暈、抑郁、鎮(zhèn)靜、心律失常、血壓降低、眼壓顱內(nèi)壓升高以及共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)。（4）麻醉藥：利多卡因具有非特異性鈉通道阻滯劑的作用，可維持神經(jīng)元細(xì)胞膜穩(wěn)定，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的起始與傳導(dǎo)進(jìn)行抑制，以達(dá)到緩解疼痛的作用。但使用利多卡因后可能會(huì)引起癲癇、過敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制以及心律不齊等不良反應(yīng)。（5）肉毒毒素：通過抑制乙酰膽堿釋放，預(yù)防肌肉活動(dòng)過度或痙攣，組織神經(jīng)元遞質(zhì)釋放，以達(dá)到MPS治療作用，然后應(yīng)用該藥物后同樣易出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，包括肌肉無力、呼吸肌與面部神經(jīng)麻痹、過敏反應(yīng)以及自主神經(jīng)異常反射等[9-10]。

2 非藥物治療

2.1 激發(fā)點(diǎn)注射 激發(fā)點(diǎn)是MPS體格檢查的重要標(biāo)志，呈條索狀且伴有按壓痛，可有效鑒別或預(yù)測(cè)疼痛。目前激發(fā)點(diǎn)注射治療MPS在臨床已得到大廣泛運(yùn)用與認(rèn)可，適用于任何部位慢性疼痛，其中以頭頸部最為常用，慢性頸部疼痛或緊張型頭痛以斜方肌、顳肌以及胸鎖乳突肌的激發(fā)點(diǎn)注射治療為主。治療過程中不排除出現(xiàn)一些相關(guān)不良反應(yīng)可能，如氣胸、壞疽、膿腫、神經(jīng)損傷以及肌肉攣縮等[11]。

2.2 肌筋膜釋放與干針療法 （1）肌筋膜釋放：其原理為破壞病理性筋膜粘連，改善肌肉僵硬，包含直接與間接兩種方式進(jìn)行肌筋膜釋放，直接指持續(xù)緩慢的壓迫緊張肌肉，拉伸筋膜，間接指以很小的力沿著筋膜限制方向進(jìn)行施壓，達(dá)到筋膜自身松懈的效果[12]。（2）干針療法：指采用注射器針頭刺激發(fā)點(diǎn)，該治療方式在臨床并不常用，且目前存在一定爭(zhēng)議，但其對(duì)疼痛具有確切緩解作用。

2.3 針灸 在中醫(yī)里MPS屬于“痹癥”范疇，中醫(yī)學(xué)理論：“通則不痛，痛則不通”，因此其發(fā)病機(jī)理為經(jīng)絡(luò)不通。MPS激發(fā)點(diǎn)與阿是穴相似，采用穴位針灸可達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)的效果。鄧寒冰與鐘前波等[13]學(xué)者作出研究，將2016.5-2017.4收治的156例腰背肌筋膜疼痛綜合征患者隨機(jī)分作對(duì)照組（采用常規(guī)電針治療）與觀察組（采用密集型銀質(zhì)針溫針灸治療），每組各78例，對(duì)比兩組疼痛程度與病情變化以及治療安全性，同時(shí)在患者接受治療后隨訪12個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)情況。研究結(jié)果得出，觀察組總有效率（92.3%）高于對(duì)照組（79.5%），P＜0.05；相比較于治療前，治療后兩組疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）、視覺模擬評(píng)分（VAS）、功能狀態(tài)評(píng)分、疼痛指數(shù)以及條索狀物指數(shù)均有所下降，且觀察組相較于對(duì)照組，下降更多，P＜0.05；兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)情況，隨訪1年后，觀察組復(fù)發(fā)率（9.7%）低于對(duì)照組（24.2%），P＜0.05。由此可知，密集型銀質(zhì)針溫針灸運(yùn)用于腰背肌筋膜疼痛綜合征患者中具有確切療效，可顯著減輕疼痛感，改善病情，同時(shí)具有可靠的安全性，降低不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)率。

2.4 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激指將電極粘合于皮膚上，對(duì)疼痛部位進(jìn)行電刺激，以達(dá)到緩解疼痛的作用，不同組合的電刺激頻率與強(qiáng)度可對(duì)患者實(shí)施不同強(qiáng)度的電刺激，臨床目前尚未有最佳的變量組合標(biāo)準(zhǔn)，大多情況下以高頻與低強(qiáng)度組合最常使用[14]。其中強(qiáng)度是決定治療效果的重要因素，并且治療中患者應(yīng)處于無痛狀態(tài)，但又存在強(qiáng)烈的感覺，以達(dá)到最佳治療效果[15]。付婷婷與郭漢青[16]等學(xué)者作出研究，將2018.3-2019.6收治的73例產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛患者隨機(jī)分作對(duì)照組（n=36，采用常規(guī)盆底肌訓(xùn)練）與觀察組（n=37，采用電刺激聯(lián)合手法按摩治療），對(duì)比兩組治療效果、VAS評(píng)分、女性性功能指數(shù)（FSFI）評(píng)分以及盆底肌力改變情況。研究結(jié)果得出，治療前兩組患者各指標(biāo)對(duì)比均無差異，P＞0.05，治療后觀察組療效、VAS評(píng)分、FSFI評(píng)分以及盆底肌力均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。以上研究?jī)?nèi)容得出結(jié)論，采用電刺激聯(lián)合手法按摩治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛患者具有確切療效，可顯著減輕疼痛感，改善女性性功能障礙，優(yōu)化盆底肌力。

3 小結(jié)

MPS在臨床上發(fā)病率較高，但目前臨床對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制等研究并不充足，治療方法較多且仍需考究。在現(xiàn)有的藥物治療中效果較好的為肌肉松弛劑（包括替扎尼定、環(huán)苯扎林以及氯硝西泮）、麻醉藥（包括利多卡因等）以及肉毒毒素；非藥物治療中以針灸、干針療法與經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等方式為常用且有效的方式。因此，對(duì)于MPS的臨床治療方式，還需進(jìn)一步探究，以證實(shí)其安全性與有效性。