成人支氣管擴張癥的臨床研究進展

莫雅

（廣西來賓市忻城縣中醫醫院，廣西 來賓，546200）

支氣管擴張癥是一種呼吸系統常見疾病，患者的主要病理特征在于支氣管永久性擴張，該疾病在國外普遍被認為是一種罕見疾病，發生率相對較低，而隨著該疾病發生率、致殘率和死亡率的升高，其臨床治療也得到了廣泛的關注。以往的十幾年間國內外臨床上對于成人支氣管擴張癥進行了深入系統的研究，但有些臨床問題仍然沒有得到解決，存在一定的爭議性。作為一種呼吸系統慢性疾病，該疾病的主要癥狀在于呼吸道反復感染、呼吸困難、咳嗽等。支氣管擴張癥的發生率在世界各地都表現出了明顯的升高趨勢，該疾病患者在相同年齡段內的死亡率明顯高于正常人群，當前我國已經將支氣管擴張癥納入常見病范疇，但當前仍然缺乏明確的大數據支持，疾病的發生率可能已經被低估，因而需要得到更多的關注。

1.成人支氣管擴張癥的臨床評估

支氣管擴張癥屬于高異質性疾病的一種，以往常規的治療方案無法適用于每一個患者，需要從患者的臨床表現和檢查結果出發，制定針對性的治療方案。相關醫學研究結果表明，成人支氣管擴張癥患者實施以疾病表型研究為基礎上的個性化方案治療，能夠有效改善其臨床癥狀，促進患者預后改善，這也更加符合生物學和病因學方面的理論。

1.1 病因分析 結合支氣管擴張癥的疾病誘發原因，可以將其繼發性支氣管擴張癥、原發性支氣管擴張癥和其他原因所致支氣管擴張癥等幾種，從病因學研究結果來看，慢阻肺所導致的支氣管擴張癥患者，其疾病嚴重程度和惡化程度等會直接影響疾病的表型。有研究人員對支氣管擴張癥患者的病因進行了分析，結果證實，有明確病因患者約占60%左右，其中，慢阻肺所致疾病發生率最高，而特發性支氣管擴張癥患者則占比較少。但從實際情況來看，臨床上對于支氣管擴張癥的病因表型研究仍然較少，例如，支氣管擴張癥的最主要病因仍然是特發性的因素，而臨床上對于感染所致支氣管擴張癥的定義并不規范，而沒有結合感染前后的影像學檢查結果進行判斷，這也是患者疾病漏診和誤診的主要原因，因此，對于確定的支氣管擴張癥患者，需要加強相關信息的評估。

1.2 微生物學 肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等均為支氣管擴張癥患者常見的微生物學病因，其中，銅綠假單胞菌定植通常被認為是疾病嚴重程度的評定指標，與其存在線性關系，但疾病的反復感染也會增加患者的醫療成本。

1.3 合并癥 支氣管哮喘是慢阻肺以外臨床上已經正式的與支氣管擴張癥之間關系最密切的合并癥，若患者的哮喘癥狀無法得到有效控制，則會誘發支氣管擴張癥等合并癥問題，其發病率在67.5%左右，但兩者之間的因果關系仍然有待于進一步的炎癥。同時，有些臨床常用的哮喘治療藥物也會增加患者的支氣管擴張癥發病風險。以吸入性糖皮質激素為例，患者治療后支氣管擴張癥相關的真菌、分支桿菌和細菌的感染風險都會有所增加，而且，對于支氣管擴張癥合并哮喘患者的抗生素耐藥性也相對較低。有國外研究人員提出，支氣管擴張癥疾病嚴重程度與其病因共患疾病指數之間的關系理論，且能夠對患者的遠期結局進行準確預判。

從疾病的表型分類來看，聚類分析法是一種輔助性確定臨床治療方案的方法，可以以此為基礎將支氣管擴張癥的臨床表型分析以下四種：一是干性支氣管擴張癥，約占27%，二是慢性咳痰型支氣管擴張癥，約占33%，三是銅綠假單胞菌定植型支氣管擴張癥，約占16%，四是其他細菌定植型支氣管擴張癥，約占24%。

2.氣道廓清技術（ACT）的應用

氣道廓清技術指的是氣流在機械或是物理方式作用下，促進患者咳嗽進而保證痰液完全排出的一種治療方法，叩背排痰、體位引流等均為臨床常用的氣道廓清治療技術，而呼氣正壓裝置（PEP）、呼吸訓練法（ACBT）等也是較為常用的氣道廓清治療方法，但具體治療方案的選擇，需要從患者的肺部承受能力和認知水平出發。

PEP治療對于廣大基層醫療單位的普及率相對較低，主要在于PEP治療設備比較專業且成本較高，患者治療期間需要實施呼氣氣道正壓監測，相關醫學研究結果證實，以患者的肺容量、咳痰癥狀、呼吸困難情況檢查為基礎開展PEP治療，能夠獲得更好的效果。ACBT治療不需要強制呼吸技術、胸部擴張練習、呼吸訓練等工具和監護人，因而操作方法更加簡便，患者接受效果更好，因而也更加有利于達到理想的治療效果。體位引流治療能夠在胸部CT輔助下，協助患者選擇科學體位，促進肺段或是肺葉中分泌物的順利排出，如果患者短時間內多次實施體位引流治療，則容易出現耐受度降低或是疲勞等問題。體位引流與主動呼吸訓練形結合的治療方式明顯更加有效，且優于單一的坐立位主動呼吸訓練[1]。

3.銅綠假單胞菌定植預防和抗生素治療

3.1 預防 支氣管擴張癥患者的銅綠假單胞菌定植發生率較高，發生該癥狀后患者的肺功能會明顯降低，進而導致疾病的進一步加劇和發生率更加頻繁。隨著銅綠假單胞菌耐藥性問題的逐漸凸顯，相關疫苗的研發也進入了新的階段。現有常用的疫苗為IC43疫苗，這也是臨床上唯一投入使用的疫苗類型，相關研究結果證實，支氣管擴張癥患者接種IC43疫苗14天后，患者體內的抗體滴度明顯高于常規的安慰劑。針對于無差異銅綠假單胞菌感染的患者而言，接種IC43后患者的侵襲性感染發生率相對更低，且患者治療后不會產生嚴重的不良反應問題，但臨床上仍然缺乏患者治療所致死亡率的研究。另一方面，大部分的疫苗都處于動物實驗的階段，沒有投入到臨床實踐中，希望未來臨床上研究出更多的客觀指標對疫苗的應用效果和價值進行評價，從而為目標人群提供更多的保護[2]。

3.2 抗生素應用 五部分級管理策略是當前臨床上一致推薦的治療方案，其中，抗生素表現出了重要的作用和價值，針對于急性發作期支氣管擴張癥患者，其接受抗生素的及時有效治療后，效果較好，但患者仍然存在一定的發病風險。不管患者有無致病微生物分離情況，均需要接受紅霉素、阿奇霉素等大環內脂類藥物治療3個月以上。對于合并銅綠假單胞菌或其他致病微生物定植的患者，可以長期接受抗銅綠假單胞菌藥物治療，若患者癥狀控制效果不理想，則可實施吸入行大環內脂類或是抗生素類藥物治療。

4.支氣管擴張癥的抗生素治療爭議

當前臨床上對于抗生素治療支氣管擴張癥的爭議主要集中在：第一，對于雙重抗生素治療對于支氣管擴張癥患者耐藥性的影響，仍然需要明確的證據加以佐證，相關研究結果表明，從抗生素耐藥性、肺功能、痰量、不良事件等方面來看，雙重抗生素治療相比單一抗生素的效果無明顯差異[3-4]。第二，支氣管擴張癥急性加重期抗菌藥物治療周期不明確，國外臨床上普遍認為抗生素連續治療14天是最佳的治療方案，而國內臨床上仍然沒有明確的急性加重期抗菌藥物治療周期方案，但仍然以治療14天為主[5-6]。第三，對于大環內脂類藥物的利弊仍然有待于進一步的研究，大環內脂類藥物的抗菌效果較強，但治療時間過長也會增加菌群失調和細菌耐藥性風險，因而對于藥物治療方案的設計仍然有待于進一步的研究，在保證藥物治療效果的基礎上，最大限度提高用藥的安全性，縮短治療周期[7-8]。第四，吸入性抗生素的研究相對不足，有研究證實，吸入性抗生素的長時間治療會影響支氣管擴張癥患者的痰菌負荷，進而保證較高的銅綠假單胞菌清除效果，降低致病微生物發生率和細菌耐藥性，同時，這一治療方案對于患者的臨床癥狀和病情減輕效果顯著，但國內的相關研究仍然減少，唯一可能投入臨床使用的治療方案為妥布霉素[9-10]。

5.總結

綜上所述，作為一種高異質性呼吸系統疾病，支氣管擴張癥的預防和治療獲得了臨床醫師的廣泛關注，相關臨床表型的研究也不斷深入，對于患者疾病嚴重程度的評估起到了重要的作用。結合患者的肺部受損情況和認知程度實施ACT等方式治療，有利于患者痰液的排出，在此基礎上配合抗生素治療，對于患者的治療效果和預后均具有積極的意義。對于合并銅綠假單胞菌定植的患者，則需要長時間接受抗生素治療，而后續的吸入性抗生素和疫苗的應用，也能夠為疾病的防治提供更多選擇。