精神分裂癥治療指南對(duì)抗精神病藥物使用的影響研究進(jìn)展

何堅(jiān)

（橫州市精神病醫(yī)院，廣西 橫州，530313）

王長(zhǎng)虹等學(xué)者[1]開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)某省精神分裂癥疾患的流行病學(xué)調(diào)查顯示，23846名調(diào)查對(duì)象中，明確患有精神分裂癥的患者有124例，發(fā)病率為0.52%，且這部分患者中終生患病率達(dá)5.56%，時(shí)點(diǎn)患病率達(dá)5.04%。趙玉香等學(xué)者[2]針對(duì)某市首發(fā)精神分裂癥的男性患者進(jìn)行了一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，最終發(fā)現(xiàn)首訪的3650名群眾中，確診首發(fā)精神分裂癥的男性患者有92例，患病率2.52%，其中終生患病率1.32%，時(shí)點(diǎn)患病率1.21%。侯潔生等學(xué)者[3]針對(duì)某市的一項(xiàng)嚴(yán)重精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，25308例嚴(yán)重精神障礙患者中，有74.24%的患者屬于精神分裂癥。通過(guò)以上的流行病學(xué)報(bào)告，可見(jiàn)研究精神分裂癥用藥規(guī)范的現(xiàn)實(shí)意義之重大。下面，本文探討精神分裂癥治療指南（以下簡(jiǎn)稱指南）[4]對(duì)抗精神病藥物使用影響的研究進(jìn)展，作如下綜述。

1 治療原則

（1）盡可能單一并足量、足療程地用藥，盡可能杜絕過(guò)早減劑量、中途停藥或頻頻換藥。（2）給藥劑量要遵循先小后大的基本原則，首劑量保證安全，加劑量要符合患者耐受程度，若涉及換藥或減藥，患者要具有相應(yīng)指征。（3）關(guān)注每種藥物的禁忌癥與適應(yīng)癥，用藥需考慮安全性，除非必要，否則評(píng)估相同的療效獲益下，選擇最安全的藥物。（4）制定治療方案時(shí)，要契合患者自身的精神癥狀、機(jī)體情況、藥物互相間的作用及患者的用藥依從性。（5）在療效表現(xiàn)符合臨床界定的緩解標(biāo)準(zhǔn)后，需要轉(zhuǎn)入鞏固治療與維持治療期，一般維持治療藥物劑量控制在常規(guī)劑量的30%，當(dāng)然也可選擇長(zhǎng)效抗精神病藥物。

2 用藥分析

2.1 典型抗精神分裂癥藥物 其主要作用是多巴胺D2受體拮抗，經(jīng)由對(duì)多巴胺能神經(jīng)元突觸前后多巴胺D2受體的阻斷，抑制多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)功能的發(fā)揮，影響邊緣葉和中腦皮質(zhì)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)通路效果。該藥的差異在于亞型選擇和作用部位的差異。現(xiàn)階段，專家學(xué)者們?cè)诰穹至寻Y妄想與幻覺(jué)癥狀的生物學(xué)病理探究上仍處于探討階段，但一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此類患者伴有信息過(guò)濾缺陷。臨床達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為典型抗精神分裂癥藥物具有阻斷多巴胺D2受體的功能，令邊緣系統(tǒng)-伏隔核通路的傳遞信息恢復(fù)[5]。綜上，該藥具備抗陽(yáng)性癥狀的效果。

但在改善患者認(rèn)知情況方面，典型抗精神分裂癥藥物的應(yīng)用療效并不突出。如周紹宇等學(xué)者[6]所撰研究，其通過(guò)對(duì)比典型與非典型性抗精神病藥物在治療精神分裂癥患者認(rèn)知癥狀領(lǐng)域的療效發(fā)現(xiàn)，相較于典型抗精神分裂癥藥物，非典型藥物的認(rèn)知癥狀改善效果更佳，該研究暴露典型抗精神分裂癥藥物對(duì)癥治療的局限性。而精神分裂癥最典型的癥狀即一定程度的認(rèn)知損傷問(wèn)題，因此單一使用典型抗精神分裂癥藥物，可能會(huì)導(dǎo)致精神分裂癥治療的整體效果難達(dá)預(yù)期。更有學(xué)者在其研究文獻(xiàn)中提出觀點(diǎn)[7-8]，認(rèn)為典型抗精神分裂癥藥物的多巴胺D2受體拮抗及抗膽堿藥效不僅無(wú)益于患者認(rèn)知損傷的修復(fù)，甚至有可能進(jìn)一步加重患者的認(rèn)知損傷問(wèn)題。

通過(guò)大量的詢證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們可知，相較于非典型抗精神分裂癥藥物，典型抗精神分裂癥藥物的對(duì)癥治療雖有療效，但也存在更為突出的安全性問(wèn)題，主要集中于椎體外系反應(yīng)，常見(jiàn)不良反應(yīng)有急性肌張力失調(diào)、身體僵化等情況。在典型抗精神分裂藥物的藥效因子和多巴胺D2受體結(jié)合度超過(guò)80%時(shí)，患者用藥后的各類不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步提升，為患者生活質(zhì)量帶去嚴(yán)重的負(fù)面影響[9]。另外，長(zhǎng)期服用典型抗精神分裂癥藥物，還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的發(fā)生，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、過(guò)度鎮(zhèn)靜、體溫調(diào)控異常、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等[10]。針對(duì)用藥期間出現(xiàn)的各類不良反應(yīng)，需要積極布控。

隨著指南的提出，要求針對(duì)精神分裂癥患者的治療，不僅要強(qiáng)調(diào)療效，同樣也要關(guān)注安全性。因此在指南頒布后，臨床大量文獻(xiàn)中主要研究典型抗精神分裂癥藥物的報(bào)道顯著下降，而非典型性精神分裂癥藥物的臨床使用占比提升。但不論如何，典型抗精神分裂癥藥物仍舊有其應(yīng)用之地，特別是對(duì)于耐非典型抗精神分裂癥藥物治療的患者，因此不應(yīng)被完全取代，而是各自存在，為精神分裂癥患者的治療提供不同選擇。

2.2 非典型抗精神分裂癥藥物 在精神分裂癥疾病的治療領(lǐng)域，目前來(lái)看，非典型抗精神分裂癥藥物的應(yīng)用率普遍更高[11]。這是由于此類藥物對(duì)癥治療后的椎體外系反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更小，治療的安全性更佳。大量文獻(xiàn)報(bào)道[12-15]，證實(shí)非典型抗精神分裂癥藥物在患者認(rèn)知改善與陰性癥狀緩解方面療效突出，其藥效機(jī)制與典型抗精神分裂癥藥物有較大差距。

以非典型抗精神分裂癥藥物中氯氮平為例，科學(xué)給藥下，其能夠有效發(fā)揮藥物治療價(jià)值，同時(shí)藥物自身引發(fā)的各類不良反應(yīng)較少。藥物入體后，藥效因子和多種生物胺受體保持較高的親和力，如M膽堿能受體、5-羥色胺受體、去甲腎上腺素受體、多巴胺受體等。但也要辯證地看待氯氮平，該藥物具備引發(fā)肥胖、誘導(dǎo)糖脂代謝異常等問(wèn)題。而不光氯氮平，通過(guò)回顧前人研究發(fā)現(xiàn)，非典型抗精神分裂癥藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用下，患者血糖代謝問(wèn)題均會(huì)出現(xiàn)異常變化，同時(shí)患者普遍體重增加，此為非典型抗精神分裂癥藥物的應(yīng)用局限性所在。

現(xiàn)如今，活躍于臨床的非典型抗精神分裂癥藥物已達(dá)數(shù)種，最典型與常用的有奧氮平、利培酮、阿立哌唑、喹硫平、氯氮平、奧氮平、齊拉西酮等藥。它們應(yīng)用于臨床，發(fā)揮著顯著療效價(jià)值。雖然不同藥物之間的藥理特點(diǎn)各異，但它們都具備著對(duì)精神分裂癥的非典型特點(diǎn)，即科學(xué)給藥下，藥物中有效因子能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)多巴胺受體與5-羥色胺受體的有效阻斷，進(jìn)一步限制對(duì)象的邊緣葉與額葉皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)化學(xué)活動(dòng)。另外相較于典型抗精神分裂癥藥物，非典型藥物擁有更小的紋狀體影響力。

關(guān)于非典型抗精神分裂癥藥物引發(fā)高血糖與肥胖問(wèn)題的研究，始終是臨床精神病學(xué)熱議的研究課題。國(guó)外學(xué)者GUHA等人[16]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)針對(duì)奧氮平長(zhǎng)期用藥后對(duì)人體血糖與肥胖影響的研究，結(jié)果顯示長(zhǎng)期服用非典型抗精神分裂癥藥物而未加干預(yù)，是有機(jī)會(huì)導(dǎo)致高血糖與肥胖風(fēng)險(xiǎn)的。該藥理機(jī)制是由于服用非典型抗精神分裂癥藥物，會(huì)不同程度地拮抗5-羥色胺1A（5-HT1A）受體，進(jìn)而下降胰島素細(xì)胞反應(yīng)，患體胰島素水平下降引發(fā)高血糖。非典型抗精神分裂癥藥物也能夠通過(guò)拮抗5-HT2A/2C受體誘導(dǎo)機(jī)體高糖態(tài)。另外，長(zhǎng)期用藥下的肥胖問(wèn)題導(dǎo)致胰島素過(guò)度使用，同樣會(huì)誘發(fā)高血糖。當(dāng)然，不同藥物之間，即使同屬非典型抗精神分裂癥藥物，其對(duì)人體血糖與體質(zhì)量的影響也各異。楊旭寧等人[17]研究發(fā)現(xiàn)，相較于阿立呱唑與喹硫平，氯丙嗪對(duì)高血糖的誘導(dǎo)影響要更大。

2.3 指南對(duì)抗精神病藥物使用的影響 王金朋[18]對(duì)比了指南頒布前后，該單位抗精神病藥物使用情況差異，發(fā)現(xiàn)頒布后，該單位的藥物單用率升高，藥物聯(lián)用率下降，嚴(yán)格執(zhí)行指南的用藥原則，且未出現(xiàn)療效下降的問(wèn)題，認(rèn)為規(guī)范用藥后整體療效理想，這與指南強(qiáng)化了藥物使用規(guī)范有關(guān)。王小云[19]等研究發(fā)現(xiàn)，在指南頒布后，該單位應(yīng)用新型抗精神分裂藥物的種類不斷提升，目的是為追求更高的治療安全性，貫徹指南精神。溫新春[20]同樣提出，指南的出臺(tái)規(guī)范了該院抗精神病藥物的使用規(guī)范，臨床開(kāi)始追求單一給藥、非典型抗精神分裂癥藥物治療。

3 小結(jié)

非典型抗精神分裂癥藥物更加安全，值得推廣，但要注意高血糖與肥胖問(wèn)題，做好病期預(yù)防工作。傳統(tǒng)的典型抗精神分裂癥藥物也有其存在價(jià)值，要學(xué)會(huì)辯證地看待藥物的使用。臨床工作中，需嚴(yán)格依照指南規(guī)范用藥，爭(zhēng)取理想療效。