妊娠期缺血性貧血的藥物治療研究進展

黃愛萍

（南寧市第二人民醫院，廣西 南寧，530031）

妊娠期缺鐵性貧血定義：妊娠期血紅蛋白＜110g/L，血細胞比容＜0.30，血清鐵＜6.5umol/L，成為妊娠過程中女性貧血常見類型[1]。有關妊娠期缺鐵性貧血相關診斷尚無統一標準，我國指南中建議：血清鐵蛋白濃度＜20ug/L可診斷為缺鐵性貧血[2]。2005年世界衛生組織數據提示，全球妊娠期女性而言，貧血患病率維持43%，而受影響女性高達5600萬，亞洲人數高達3200萬[3]。截止至2011年，全球貧血問題得到顯著改善，貧血患病率顯著降低至38%，但我國貧困地區內血紅蛋白水平仍然偏低，患病率趨于居高不下[4-5]。目前臨床鐵劑補充成為治療常見措施，但應用不當會造成鐵營養過剩問題。文章就妊娠期缺鐵性貧血藥物治療情況如下分析，現報道如下。

1.妊娠期機體鐵需求量

妊娠過程中將妊娠期缺鐵性貧血定義為妊娠期血清鐵蛋白＜20ug/L，依據儲存鐵質量濃度分為3期：鐵減少期：血清鐵蛋白＜20ug/L，轉鐵蛋白飽和度、紅細胞游離原卟啉及Hb正常。缺鐵性紅細胞生成期：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白＜20ug/L，轉鐵蛋白飽和度＜15%，紅細胞游離原卟啉增加，Hb正常。IDA期：血清鐵蛋白＜20ug/L，轉鐵蛋白飽和度＜15%，紅細胞游離原卟啉增加，Hb＜110g/L。妊娠期IDA：妊娠期因ID所致的貧血，Hb<110 g/L，是妊娠期ID最嚴重階段。妊娠初期階段，母體對鐵需求量約為20mg/d，妊娠過程中女性會停經，該階段機體對鐵需求量整體偏低，甚至會低于孕前水平[6]。妊娠中晚期生理鐵需求量維持30mg/d。對妊娠期母體紅細胞需求增加量分析，維持在450mg。因此，妊娠過程中為有效維持母體鐵平衡、支持胎盤及胎兒生長發育，此時對鐵需求量維持在1g左右[7]。妊娠期結束后，母體紅細胞數量相對減少，會恢復至孕前水平，當機體經循環回收一部分鐵，分娩出血會丟失鐵150mg。最終，對整體妊娠期間鐵丟失量計算所得為740mg。妊娠過程中生理性鐵需求量增加，母體飲食過程中，對鐵吸收、儲鐵器官循環利用急劇增加[8]。

2.補鐵劑治療

鐵作為一種微量元素，在人體中發揮著重要作用。參與氧代謝、能量代謝、肌肉功能及造血功能等。缺鐵性貧血孕婦每日對鐵劑補充量約為100～200mg/d，治療后2周復查Hb評估療效，通常2周后Hb增加10g/L，3～4周后增加20g/L，飲食過程中鐵供給量約為10～15mg/d，但被機體吸收占比僅為10%，不能短期內依靠食物增加攝入量[9]。飲食上對食物選擇以富含鐵元素為主，包括瘦肉、動物內臟、海帶等。醫師指導下并補充鐵劑，與維生素C同服可增加鐵吸收率。目前常見鐵劑以無機鐵、有機鐵兩大類[10]。而鐵被用于臨床疾病治療中，經歷下述四個階段：1.1931年首次將硫酸亞鐵用于“黃萎病”治療中，后硫酸亞鐵被眾多國家、藥典認準，被廣泛用于食品生產和治療中，其安全性得到認準，第一代口服補鐵劑硫酸亞鐵被廣泛用于臨床疾病治療中，而無機鐵也歸屬為第一代口服補鐵劑。目前鐵劑給藥方式包括口服、注射給藥，對患有血紅蛋白病的妊娠婦女，血清鐵蛋白＜30ug/L，可予以口服鐵劑。建議進食前1h口服鐵劑，可減少食物對非血紅素吸收的抑制作用，與維生素C共同服用后增加吸收率，避免與其他藥物同服。口服鐵劑患者劑量不良反應包括惡心、嘔吐、便秘及腹痛等胃腸道癥狀，一旦合并胃腸道癥狀，應當配合小劑量干預，每2～3d逐漸增加劑量，直至達到治療劑量。對不耐受口服鐵劑、依從性不確定及口服鐵劑無效者，妊娠中期可配合注射鐵劑。鐵劑劑量取決于妊娠婦女體重及Hb濃度，目標促使Hb達到110g/L。主要不良反應為注射部位疼痛、頭暈及頭疼等癥狀，偶有致命性過敏反應，游離鐵會引起組織毒性，注射鐵劑使用前，應當檢測血清鐵蛋白水平，確診為妊娠期缺血性貧血。

3.新型補鐵劑

小分子有機酸鐵鹽螯合物補鐵劑得到廣泛發展，新型大分子復合物并逐漸出現在人們視野中，包括多肽鐵螯合物、血紅素鐵、多糖鐵等。多肽鐵螯合物與氨基酸螯合物吸收機制十分相似，利用肽轉運系統，繼而被血液直接吸收，生物利用度較高，且能自水產品、豆類、芝麻等食物中提取，安全性高，具備廣泛應用前景。2007年含鐵納米顆粒被報道，納米材料補鐵劑有著硫酸亞鐵相當生物利用度，在組織學、生物化學副作用仍在繼續研究，但可能成為新一代補鐵劑。

4.病因治療

育齡期婦女、妊娠婦女和哺乳期婦女等攝入不足引起的IDA，應改善飲食，補充含鐵食物，如瘦肉、動物內臟、綠葉蔬菜等；育齡期女性可以預防性補充鐵劑，補充鐵元素60 mg/d；月經過多引起的IDA應調理月經，尋找月經增多的原因；寄生蟲感染者應驅蟲治療；惡性腫瘤者應手術或放、化療；消化性潰瘍引起者應抑酸護胃治療等。

5.妊娠期補鐵治療對圍生結局的影響

妊娠過程中，往往母體會對鐵整體需求量增加，妊娠早期階段，需求量從0.8mg/d增加至妊娠中期7.5mg/d，對整體妊娠期間需求平均量維持在4.4mg/d。同時，妊娠過程中，循環血容量增加，血漿增多會大于紅細胞增加量，達到血液稀釋目的[11]。上述兩種機制是引起妊娠期貧血重要因素。對已經存在缺鐵性貧血孕婦而言，單純膳食措施難以彌補妊娠期需求，需額外補充鐵劑治療。研究指出[12]，接受鐵補充劑治療，母體平均血紅蛋白維持在4.59g/L時，貧血、低出生體重兒風險性下降3%。因此，當處于妊娠期缺鐵性貧血高風險女性，應當補充鐵劑治療，進而改善不良圍生結局。目前證據提示，妊娠期鐵水平高低會對女性血壓造成影響，影響下一代。服用90天鐵、葉酸補充劑，會降低子癇前期、子癇風險性。研究指出[13]，妊娠期母體鐵補充劑攝入，與子代10年收縮壓水平呈現負相關。但相關鐵補充劑、妊娠期高血壓相關研究尚不充分，是否預防高血壓效果及有效劑量仍需進一步證實。

妊娠期缺血性貧血低風險女性而言，當妊娠期間應用鐵補充劑往往會產生負面影響。有關伊朗隨機對照研究指出[14]，妊娠中期對血紅蛋白＞132g/L婦女隨機分配接受50mg鐵補充劑或安慰劑，結果顯示，鐵補充劑妊娠期女性妊娠晚期小于胎齡兒率為15.7%、高血壓患病率為2.7%，顯著高于安慰劑組。由于上述研究未深入進行研究，是否會影響新生兒生長、智力發育等尚不得知[15]。但對妊娠期缺鐵性貧血低風險女性而言，是否需要額外補充鐵、補鐵安全劑量仍需進一步深入分析及探討。

6.小結

近些年來，隨著人們對孕期保健知識知曉程度上升，有關相關疾病診斷、防治初步得到進展。妊娠期缺鐵性貧血作為臨床常見一類孕期疾病，有關妊娠期缺鐵性貧血治療方案較多，可通過對口服補鐵劑劑型、劑量及治療間隔時間調整，降低不良反應發生。隨著近些年來醫療技術不斷發展，大分子復合物、納米材料補鐵劑出現，具有較強生物利用性、順應性，得到廣大臨床醫生推崇。但由于目前仍然處于研究基礎理論階段，若要真正應用于臨床之中，仍需解決許多實際問題。且臨床缺乏缺鐵性貧血實踐，需依據孕婦具體情況，權衡利弊，科學、合理及高效選擇系統治療方案，提升治療效果及降低不良反應發生率。