瘢痕子宮陰道分娩產后出血的治療進展

貝桂平

（廣西壯族自治區桂東人民醫院，廣西 梧州，543000）

產后出血（postpartum hemorrhage PPH）指的是胎兒娩出后的24h內，產婦經陰道分娩者出血量≥500ml，經剖宮產分娩者出血量≥1000ml。隨著國家開放二孩政策后，高危孕產婦的人群急速上漲，其中剖宮產后再孕人群顯著增加，產后出血發生率也隨之升高[1]。產后出血主要原因包括胎盤因素、軟產道裂傷、子宮收縮乏力及凝血功能障礙，其中最多見的便是子宮收縮乏力，而且當前仍無有效預防方式，產后出血是分娩期最為嚴重的一種并發癥，有較高發病率，是國內孕產婦主要死亡原因，為此做好產后出血的預防措施，降低產后出血發生風險，對孕產婦安全、順利分娩極為重要[2]。為此本文就瘢痕子宮陰道分娩產后出血的治療展開以下簡要綜述。

1.瘢痕子宮產后出血的預防措施

瘢痕子宮再孕產婦是產后出血的高危人群，瘢痕子宮主要在子宮肌瘤剔除后、剖宮產術后及子宮穿孔修補術后發生，其中剖宮產是導致瘢痕子宮的常見原因。當前臨床響應世界衛生組織的號召，倡導孕產婦遵循生理規律選擇陰道分娩，剖宮產瘢痕子宮陰道試產的相關臨床適應癥已達成共識，針對本次妊娠距離上次剖宮產至少超過18個月，產前B超顯示子宮下段連續性較佳、無上次剖宮產指征、無頭盆不稱、骨盆正常及無嚴重妊娠合并癥、并發癥的孕產婦可在密切監護下實行陰道試產[3]。鄭麗萍等[4]通過對比剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩與經陰道分娩再次剖宮產產婦后發現，陰道分娩組的產后出血風險、產褥感染風險相比剖宮產組均明顯降低，而兩組在新生兒窒息率及子宮破裂發生率無明顯差異，表明在嚴格明確陰道試產適應癥的基礎上，剖宮產術后再次妊娠采取陰道分娩有一定可行性，使母嬰結局得到有效改善；劉學淵等[5]將瘢痕子宮依照分娩方式分為經陰道分娩的實驗組與經剖宮產分娩的對照組，結果發現實驗組滿意度、產后出血量、產后并發癥、首次哺乳時間及住院時間等相應指標均優于對照組，提示瘢痕子宮再次分娩采取陰道試產有較高成功率，產婦有較高滿意度，且可有效降低產后出血風險，促使產婦產后盡早哺乳，減少其住院時間，繼而促進母嬰良好結局[6]。陰道分娩是因產道、產力、胎兒及社會心理等各方面因素互相適應、協助的結果，子宮收縮乏力是引起產后出血的首要原因，對子宮肌收縮與縮復功能產生的任何因素均會誘發子宮收縮乏力性出血，在瘢痕子宮產婦中，由于手術破壞了子宮肌纖維結構，使得明顯加大產后子宮復舊不良的發生風險，產后子宮復舊不良會引發諸多產后疾病，如產褥感染、惡露不凈及出血等，對女性身心健康構成極大影響，而孕期合理控制體重、科學規范飲食及適當展開運動等，能有效提升陰道分娩的成功幾率，減少產后出血發生風險[7]。

2.產后出血的治療措施

2.1 藥物治療 產后出血主要采用卡前列甲酯栓、垂體后葉素、米索前列醇、縮宮素、益母草注射液、卡貝縮宮素、葡萄糖酸鈣、馬來酸麥角新堿、凍干人纖維蛋白粘合劑及卡前列素氨丁三醇等，其中縮宮素作為一線藥物具有價格實惠、經濟實惠等優勢，但存在子宮縮宮素受體飽和情況，使用至一定用量后，即使再加大藥物用量，也不會提高子宮收縮的效果。其次部分藥物如卡前列素氨丁三醇在治療產后出血方面相比普通一線藥物效果更好，但其價格昂貴，會加大產婦經濟壓力[8]。

2.2 手術治療 單純藥物治療效果欠佳時，可采取開腹結扎、經陰道結扎及介入治療等方法。經陰道結扎是從陰道結扎宮頸處的子宮動脈下行支并采用無齒圈鉗將宮頸前后唇鉗夾，有較好的止血效果；開腹結扎主要為髂內動脈、子宮動脈及乳膠管的運用、宮腔球囊填塞法、B-Lynch縫合術、傳統宮腔填塞紗布條，最后是子宮切除術。通常狀況下手術治療是產后出血的最終治療措施，具有恢復慢、創傷性與損傷性大及費用高等特征，如切除子宮，患者失去生育功能，對其身心雙方面均有極大影響[9]。

2.3 物理治療 物理治療作為一種新興的治療措施具有一定優點，具有依從性佳、易于接受、無創、實惠及安全等優勢。仿生物電技術是鑒于生物電在生命活動中關鍵作用，對神經-肌肉-內臟反射軸進行刺激，隨機反饋性作用至子宮平滑肌，繼而起到促使產后子宮平滑肌收縮復舊的治療效果。

低頻電脈沖治療：因剖宮產術破壞了子宮肌層結構，加之手術創傷，子宮收縮乏力的發生幾率相比正常陰道分娩的產婦較高。苑衛欣等[10]通過研究剖宮產術后產婦子宮復舊狀況，將采用低頻電脈沖治療的產婦作為試驗組，并將自主恢復的產婦作為對照組，在治療3d后對比患者間的宮底高度降低狀況、B超查看子宮宮腔積液狀況及惡露量狀況后發現，試驗組各項指標均優于對照組。表明低頻電脈沖治療能促使剖宮產術后的子宮縮復，減少惡露量，避免發生宮腔積液現象，低頻電治療能促使子宮縮復，減少子宮復舊不良的發生風險，能作為產后子宮康復較好的一種治療措施。趙紅艷等[11]采用低頻脈沖電治療產婦骶尾部，通過對局部進行電刺激，加強子宮韌帶、骨盆肌肉的收縮力，促使子宮能夠縮回盆腔；而改善局部微循環能使淤血盡快排出，及早排空惡露，使子宮能夠加速修復；將其作用至產婦乳房，能使乳房形成與嬰兒吮吸的刺激，使泌乳素加強分泌，繼而確保乳腺分泌的平衡能力，其次能促使乳腺局部的血液循環、加強乳房組織的活性及通絡乳腺管，防止乳汁堆積，緩解產婦乳房的脹痛感，使其能夠順利泌乳；通過對比兩組產后出血量、子宮痛感、乳房脹痛感、子宮復舊狀況及泌乳量等指標，均顯示經低頻電脈沖治療的產婦優于未經低頻電脈沖治療的產婦[12]。表明低頻脈沖電治療能減少子宮復舊時間、降低產后出血風險、促使子宮復舊，且能加大泌乳量，促使乳腺快速得到疏通，避免乳汁出現堆積與乳房疼痛感，顯著提升母乳喂養的成功率。另外，因經陰道分娩的產婦有明顯的宮縮痛，劇烈的疼痛感會對產婦休息與睡眠產生影響，產婦易產生低落情緒，而低頻脈沖電治療能有效改善產后產婦的宮縮痛，且通過脈沖原理能加快產婦盆底血液的循環，繼而利于吸收局部水分，能對產后尿潴留會陰水腫起到良好的治療作用；其次低頻脈沖電磁波能興奮植物神經，增加內臟的平滑肌張力，利于子宮縮復，并被動運動子宮韌帶，繼而提高子宮的縮復功能，促使子宮盡早復舊[13]。產后出血是臨床產科極為嚴重的一種并發癥，瘢痕子宮陰道分娩產婦是產后出血的高危群體，藥物與手術治療在臨床廣泛應用，而仿生物電刺激-低頻脈沖電治療屬于新型無創傷、非藥物的一種治療措施，能在產后早期應用，可起到積極避免產后出血的效果，且其價格經濟實惠、存在便捷，值得臨床應用普及[14]。

神經肌肉刺激治療的治療：產后出血重點在于預防，早發現、早治療、早處理能有效避免產后出血的發生風險。王彩珊等[15]對產后24h產婦采用神經肌肉刺激治療儀治療，在其子宮體表投影位置與骶尾部實施電刺激，結果表明在早期采用仿生物電治療，不僅能促使產后24h惡露能有效排出，且利于產后42天產婦的子宮復舊，而早期24h惡露排出對避免產后出血、促使子宮收縮有重要意義。通過生理物理方式促使子宮收縮，與藥物治療不同，無需經身體代謝，為產后產婦早期康復的治療提供了新的方案。

3.小結

瘢痕子宮產婦在分娩后，極大程度上會消耗其精力與體力，且在生理與心理方面均會出現較大改變，極易出現焦慮、緊張及抑郁等負面心理，繼而極易造成乳汁分泌不足、子宮復舊不良等現象，如何降低產后出血風險、促使產婦子宮的復舊，提升母乳喂養的成功率是臨床產科一直以來急需解決的問題，為產婦選擇一種最佳的治療措施，以減少產后出血發生風險，促進母嬰良好結局，對母嬰雙方均有重要意義。