腸道缺血的CT診斷進展

黃參

（廣西百色市田陽區人民醫院，廣西 百色，533600）

近年來，隨著人們平均壽命的延長，腸道缺血已成為危害老年人群健康的常見疾病，該疾病可累及大腸、小腸，顯示出彌散性或階段性，會對黏膜下層及黏膜造成不同程度的影響，也可累及腸壁全層從而導致腸梗阻的發生[1]。該疾病的臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，患者的病死率較高，被視為臨床危險系數最高的腹部疾病。影像學檢查為腸道缺血疾病確診的主要方式。近年來，隨著影像學技術的發展及進步，超聲、彩色多普勒及CT對該疾病的診斷價值已有顯著提高。本文就腸道缺血的CT診斷進展展開綜述，現總結如下。

1.CT掃描及成像技術進展

雙排及單排的螺旋CT探測器寬度均是1CM，進行較大范圍的掃描所需時間較長，針對無法進行屏氣的幼兒、老年及病情危重患者，在需要控制呼吸的臟器，如肝臟等，尤其是在掃描尾期，易受到呼吸運動偽影的干擾，掃描所得到的圖像質量較差，對診斷的準確性造成影響，在胃腸道疾病患者的檢查過程中，胃腸蠕動出呈現的偽影會對診斷結果造成影響。多排螺旋CT與單排進行對照，前者主要經擴大探測器的寬度，使Z軸的掃描面積擴大，通過使單層層厚降低，以提升空間分辨力，經加快掃描速度，以促使時間分辨力的提升。超過16cm的CT探測器寬度均為2cm左右，64排CT探測器寬度為4cm，每周掃描的寬度與單層相比提升3倍左右，在層厚相同的情況下，單位時間所掃描面積的擴大，使掃描所需時間明顯降低，因此，僅需較短的時間即可對單臟器實施掃描，可進行2期及以上外周靜脈內注入對比劑的掃描，如肺動脈及腦等，可收集更準確的數據，這有利于對血管進行分析及觀察[2]。16排以上螺旋CT，如實施掃描體部，從主動脈弓至下肢，掃描速度與人體血液流動速度相比較快，因此，預得到較好的血管成像，需精確計算血液流動速度，設置相應的掃描參數，操作反而復雜，因此，通常CT設計存在閾值激發掃描功能，即在檢查的范圍內對比劑的濃度達到相應值后，會自動實施掃描，有利于臨床更好的應用，從而檢查準確性及圖像質量均相應提升。多排螺旋CT不但可增加探測器的寬度，且能減薄厚度，從而使圖像的空間分辨率提高，其是決定圖像質量的重要因素[3]。Z軸分辨力的提高，為像素的各向同性提供基礎，即在像素的三維上達到一致，像素的大小是由Y、Z、X的三維長度而定的，當長度一致時，顯示為各向同性。目前的螺旋CT的像素高和寬均能達到mm級。目前64排CT探測器寬度最小值為0.5mm，可得知，雖像素的三維長度還存在出入，但已十分接近各向同性。多排螺旋CT的優勢，還包括Z軸分辨力的提升，十分有利于應用諸多后處理技術的重建圖像，像素越小重建所顯示的痕跡則越不明顯，且類似于自然解剖狀態。目前最常用的后處理技術為MIP及容積再現等，其診斷價值顯著，成為不可或缺的診斷技術。

2.腸道CT檢查技術

與常規腸道檢查準備工作相同，但在疑似為腸道梗阻時，在病情危重的情況下，腸道準備會受到限制，應按照當下情況進行，在有條件的情況下可實施以下措施：空腹，檢查前半小時，口服對比劑，可用1%含碘溶性對比劑，增強檢查時，可采取低密度的對比劑。可根據情況采取低張藥物。采用常規的方式進行掃描，為準備三維的重建工作，可實施大螺距予以掃描，掃描面積包括整個腹部；疑似動脈血栓時，需采取增強掃描，將對比劑進行注射后30s，對動脈期予以掃描，疑似門靜脈系統出現不良情況時，進行靜脈期掃描，通常情況下在注射藥物后1min左右進行。高濃度對比劑的注射有利于血管更清晰的顯示，按3ml/s的速度實施注射[4]。

3.疑似腸道缺血的觀察內容

根據該疾病的常見原因，對腸道管壁及靜脈進行重點觀察，常見的病因包含：血栓形成及動脈栓塞，是來自大血管附壁血栓脫落，諸多原因引發的血栓脫落。血液回流阻礙及靜脈血栓形成，前者常見病因有腫瘤壓迫及門靜脈高壓等。腸管的機械性梗阻易導致腸道缺血，如多種原因引發的腸粘連、腸梗阻及腸扭轉等，常見病因包括腸道腫瘤。非機械性因素所引發的腸道缺血，常見的原因包括心源性及藥物性。

4.腸道缺血的CT征象

除以上病因CT表現外，腸道自身發生改變的征象包括：管壁增強減低，局部血液供應不足，造成管壁的增強程度與正常腸道相比較低，若為局部腸道出現缺血，與正常節段進行對比觀察，易發現。若為全組管道缺血，其可與十二指腸進行對比觀察，后者可因腹腔干動脈的血液供應而強化。腸壁增厚，其是因腸壁出現水腫而造成的，在進行增強掃描的過程中，粘膜的增強程度與黏膜肌層與下層相比較高，在軸位上呈現為“靶”征，腸壁密度存在明顯區別，呈現為同心圓征象。腸系膜積液，在腸系膜的四周存在液體堆積區。腹水：CT征象顯示腹腔內存在積液。腸壁積氣征，隨著CT技術的不斷發展及進步，促使腸壁積氣的診斷率顯著提升，除腸道缺血疾病外，還可在其他非缺血性疾病中發現，如白血病、慢性支氣管炎及感染性腸炎等。在腸道缺血時，腸壁積氣征存在門靜脈內積氣，被視為預兆性X線征象，且有可能是該疾病呈現進展的征象。CT技術的普及及運用，促使在疾病發生初期，即在腸壁發生缺血前，在損傷進展至壞死前即可發現腸壁積氣征，腸壁可能仍為存活狀態[5]。

5.CT判斷腸道缺血壞死

腸道出現以上征象時可能為發生缺血的預兆，但是否發生全層的壞死，較難判斷。在腸道出現梗阻性病變時，腸道有無發生缺血壞死是決定治療方式的關鍵。有學者研究CT征象提示腸道壞死的可信性，尤其是對腸壁積氣征的意義，將其作為探討的重點內容，指出：CT腸壁積氣征并不總是顯示缺血的腸壁出現全層梗死，但若觀察到門靜脈系統內存在積氣，則發生腸壁梗死的可能顯著增加。對于該疾病的確診，仍重點集中于腸壁有無發生透壁性壞死的判斷，CT技術的推廣及普及可在外科探查前早期使用，但仍無精準性的判斷征象，有待該項診斷技術的發展。