右半結腸切除術在右半結腸癌治療中的應用研究進展

毛軍周

（柳州市柳微醫院，廣西 柳州，545027）

結腸癌已經成為全球第3大常見癌癥，是癌癥死亡的重要原因，發病不斷趨于年輕化，發病率、死亡率也在逐年上升[1]。其中右半結腸癌最為常見，5年生存率會低于左半結腸癌患者，且預后不夠理想。右半結腸切除術是目前治療有半結腸癌的主要方法，主要分為開腹右半結腸切除術和腹腔鏡下右半結腸切除術，手術操作期間存在一定難度[2]，本文通過綜述該手術情況，報道如下。

1.右半結腸切除術概述

右半結腸切除術切除部分主要在于，根治性右半結腸切除術：需要將患者回腸末端10-15cm切除，盲腸、橫結腸右半部分，切除回結腸血管、有結腸血管機器伴隨淋巴結[3]。全結腸系膜切除（CME）：在根治性切除術基礎上，完整切除內臟筋膜，將腫瘤及周圍組織整塊切除，腫瘤操作的非接觸原則，并擁有足夠的切緣，切緣距離腫瘤至少10cm，對淋巴結做好清掃工作[4]。根治性擴大右半結腸切除術：除右半結腸切除范圍外，需要切除結腸血管的左支，并對其根部淋巴結做好清掃工作，切除胃網膜右靜脈[5]。且手術期間還需要由嚴格的執行，完全切除內臟筋膜、腸系膜動脈根周圍的淋巴結以及中央供血管的高位結扎。由于右半結腸血管解剖變異，CME在臨床應用中對手術入路的研究，術中解剖平面的選擇，血管處理方式及淋巴結清掃，均發生了一定變化[6]。

2.手術入路與解剖平面的選擇

2.1 解剖平面 隨著臨床對結腸系膜解剖結構、解剖平面的了解，引起了對右半結腸切除入路方式的研究[7]。臨床常見的入路方式包括：外側入路、中間入路、尾側入路等。其中外科入路：是右半結腸切除的常規入路方式，首先切開盲腸側韌帶，進入右結腸后間隙，由外側向內側完全游離右半結腸，在對中央血管進行處理[8]。但由于外側入路手術，對腸管及系膜的牽拉和向內操作，可能會出現過度分離的情況，解剖標志出現變化后，進入錯誤的平面，甚至會出現腹膜后器官損傷的風險，導致外側入路已經不在臨床使用[9]。隨著腹腔鏡技術不斷進步發展，對不接觸隔離等腫瘤根治重視后，中間入路不斷出現，中間入路強調以右半結腸系膜血管根部解剖并結扎，由內向外沿Toldt筋膜間隙游離右半結腸和系膜，然后進行離斷。中間入路先結扎血管根部，在進行后續操作，符合腫瘤根治的原則[10]。且中間入路能夠充分利用側腹膜，保持對結腸系膜的張力，尋找到正確的解剖平面，能夠充分展現手術視野，保證了手術順利進行。尾側入路以腸系膜上靜助/腸系膜上動脈為中心，以右半結腸系膜根部為入點，進入融合筋膜間隙后由尾側向頭側先解剖腸系膜上血管的后方，由尾側向頭側解剖腸系膜上血管的前方，更加符合根治手術的原則。李健寧[11]等學者指出，尾側和中間入路腹腔鏡右半結腸癌完整結腸系膜切除術療效、安全性相當，但尾側入路可縮短手術時間，減少術中出血量，降低手術的難度和風險，利于術后的恢復。

2.2 解剖平面 結腸癌患者的升結腸系膜后存在一層較為完整的結締組織膜，這一組織膜被稱為Gerota筋膜，能夠將患者腎上腺、腎周脂肪、輸尿管及生殖血管覆蓋，是進行右半結腸切除的重要解剖平面[12]。在CME概念提出后，近年來諸多學者根據對結腸系膜的解剖學，以及多層筋膜結構的研究，提出了融合筋膜的概念[13]。對結腸系膜的組織學研究中，證實了升結腸、降結腸結構具有多個層次，從背側到腹側為表面間皮、結腸系膜、后腹膜。在進行結腸切術后，可將結腸系膜和Toldt筋膜之間，或Toldt筋膜和后腹膜之間作為手術平面。馬冰等[14]學者在研究中，通過研究三平面手術方式，是將腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術分為三個平面進行處理，從而使手術本身難度減低，加強對局部胃結腸解剖認識。

3.了解變異血管

為了達到根治腫瘤的目的，需要切除右半結腸，并高于高位結扎血管，但由于右半結腸血管變異較大，在血管裸化期間會出現出血，甚至誤斷血管的情況[15]。因此在手術前需要及時了解相關血管解剖位置，降低由于術中出血導致的手術時間延長，降低創面感染幾率。

3.1 腸系膜上動脈（SMA）變異 在第1腰椎水平起于腹主動脈前壁，向前下由胰頸下緣左側穿出，跨十二指腸水平部前方。SMA向右發出胰十二指腸下動脈，以及供養右半結腸相應腸段的中結腸動脈（McA）、右結腸動脈（RCA）和回結腸動脈（ICA），但在手術期間發現上述血管常存在解剖變異[16]。

3.2 腸系膜上靜脈（SWV）變異 腸左曲以上的靜脈血流分別經回結腸靜脈（IcV）、右結腸靜脈(RCV）和中結腸靜脈（McV），最后匯入SMV。sMV在sMA右側上行，穿過下腔靜脈、右輸尿管等結構，在脾靜脈匯合成肝門靜脈。SMV是腹腔鏡手術中重要解剖標志，靜脈屬支同樣存在變異情況[17]。

3.3 動靜脈相對位置關系的判斷 手術期間，動靜脈相對位置的關系均需要嚴格處理，并要求術者嚴格掌握，其中ICA、RCA與SMV的位置關系是臨床研究的重點[18]。

4.淋巴結清掃

結腸淋巴管穿出腸壁后沿血管行走，行程中存在4組淋巴結，①結腸壁上淋巴結：位于腸壁漿膜深面，數量少；②結腸旁淋巴結：沿邊緣動脈排列；③中間淋巴結：沿各結腸動脈排列；④腸系膜上、下淋巴結：位于腸系膜上、下動脈結腸屬支的根部。半結腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結，均在結腸系膜內走行，無淋巴管穿透深腹膜筋膜到達腹膜后組織[19]。日本研究結果中，根據淋巴結在血管與結直腸之間分布情況，將結直腸區域進行劃分，即腸旁、中間和動脈根部淋巴結，對這3組淋巴結的清掃程度分別對應淋巴結的D1、D2、D3清掃。這類患者還存在結腸動脈根部的淋巴結轉移，腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移占比為正相關，強調結腸動脈根部的淋巴結清掃。陳慶永[20]學者的研究中，與頭側中間入路比較,中間尾側聯合入路行腹腔鏡右半結腸切除術(D3淋巴結清掃加CME)，對右半結腸癌合并不全性腸梗阻安全可行較好，減少術中出血量、縮短手術時間優勢。

右半結腸切除術是腹腔鏡結直腸癌根治術中較為困難的手術，尤其是近年來腹腔鏡手術方式不斷在臨床認可推廣，使得手術者對右半結腸解剖有了更深的了解。在完成CME過程期間，手術入路的選擇以及手術解剖平面的選擇，對血管根部淋巴結清掃均較為困難，尤其存在變異的血管，會使得操作期間出現血管出血，導致手術困難。因此手術醫師需要了解好右半結腸解剖情況，掌握正確的手術操作方式，能夠剛好的完成手術操作。