內鏡黏膜下剝離術在早期胃癌治療中的應用進展

溫勇長

（上林縣人民醫院，廣西 南寧，530500）

【關鍵字】早期胃癌；內鏡粘膜下剝離術；治療進展

早期胃癌通常被認為是不論是否有淋巴結轉移現象，癌組織都僅存在于黏膜或黏膜下層的消化道惡性腫瘤，臨床中80%以上的早期胃癌患者沒有明顯癥狀表現，部分會有上腹痛、消化不良、飽脹不適等感覺，但常常被認為是普通胃炎的忽視[1]。關于早期胃癌的治療，相關學者的研究尚存爭議，不論是傳統的胃切除手術治療，還是淋巴結清掃術所達到的治療效果均無法實現完全治愈[2]。隨著內鏡下治療技術的迅速發展，內鏡粘膜下剝離術被應用于越來越多的早期胃癌患者。內鏡粘膜下剝離術是在內鏡下粘膜切除術的基礎上發展而來，能夠根據病灶位置、大小及浸潤程度選擇特除的電切刀，并利用內鏡將粘膜層與固有肌層組織逐漸分離，這與內鏡下粘膜切除術不同，不會利用內鏡將切除粘膜整塊或分塊病灶，從而能夠實現完整剝離病變黏膜和黏膜下層的效果[3-4]。

1.早期胃癌診斷標準

早期胃癌與胃炎從臨床癥狀上幾乎一致，需通過胃鏡檢查進行鑒別。目前關于早期胃癌診斷的金標準，普遍認為組織學分型診斷較為符合，但如果是應用活檢鉗，則鉗夾組織較為表淺，不僅存在取樣偏差，還會因為組織塊較小而有較高的誤診與漏診率，因此術前病理檢查無法完好的反映出病灶整塊病變的組織學類型[5]。近年來有學者發現，與內鏡下切除術后大塊病理組織學分型相比，術前內鏡下活檢鉗鉗夾病理與其差異性較大，例如術前病理組織顯示為低級別腺瘤的患者，術后大塊病理中有約為30%的患者顯示出高級別腺瘤，另有10%左右的患者顯示為腺癌，除此之外，接近10%的術前活檢鉗鉗夾病理顯示為分化型腺癌的患者在術后大塊病理顯示出未分化型腺癌[6]，這些研究均表明，在內鏡下進行病理組織學分型可對病灶進行更加精確的診斷，而準確的組織學診斷對評估早期胃癌療效、是否需要補充手術治療及術后隨訪監測至關重要。

2.內鏡粘膜下剝離術的適應癥與禁忌癥

2.1 絕對適應證 2014年日本胃癌協會頒布的《胃癌治療指南》（第4版）中明確指出，內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌絕對適應證為：病灶組織不超過2公分且沒有潰瘍分化型粘膜內癌[7]。

2.2 擴大適應證 2014年日本胃癌協會頒布的《胃癌治療指南》（第4版）中明確指出，內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌的擴大適應癥如下：①滿足腫瘤整塊切除，無淋巴管以及血管浸潤現象；②腫瘤直徑超過2公分但沒有潰瘍形成的分化型黏膜內癌；③有潰瘍形成但腫瘤直徑不超過3公分的分化型黏膜內癌；④無潰瘍形成且腫瘤直徑不超過2公分的未分化型黏膜內癌；⑤腫瘤直徑不超過3公分的分化型SM1黏膜下癌，同時癌組織浸潤黏膜下層的深度不超過500μm。

2.3 禁忌證 國家衛生健康委員會在2018版胃癌診療規范中指出內鏡粘膜下剝離術禁忌癥如下[8]：①早期胃癌明確淋巴結轉移；②病灶組織已經浸潤固有肌層；③患者有嚴重凝血功能障礙。除此之外，關于內鏡粘膜下剝離術的相對禁忌癥還包括抬舉征陰性，也就是將生理鹽水注射入病灶基底部的粘膜下層后不會出現局部隆起現象，這就表示病灶基底部的粘膜層已經與肌層形成粘連，這時如果進行內鏡粘膜下剝離術，有較大概率會發生穿孔風險，對術者專業技術能力與臨床經驗有極高的要求。

3.內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌的有效性與安全性

現階段大量研究表明，與傳統開腹手術相比，內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌患者療效相近，但術后并發癥發生率更小也更加可控，安全性更加理想。在彭志華的研究中[9]，182例患者隨機分成實驗組和對照組，然后給予實驗組內鏡粘膜下剝離術治療，給予對照組常規開腹根治性切除術，結果顯示，與對照組相比，實驗組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間明顯較低，術后疼痛評分與并發癥發生率明顯較低，且實驗組完整切除率達到92%，治愈性切除率達到90%，可見內鏡粘膜下剝離術具有手術時間短，切除率與治愈性切除率高，對患者傷害較小，術后并發癥發生風險低且恢復快，提高安全性的同時還能避免過分治療問題。此外，關于內鏡下粘膜切除術與內鏡粘膜下剝離術的對比，有學者認為，與內鏡下切除術相比，內鏡粘膜下剝離術的應用優勢如下：①有更好的病灶整塊切除率，能夠大大提升根治性切除率，減小復發可能；②對于病灶范圍較大的患者，例如直徑超過2公分，應用內鏡粘膜下剝離術可以更好的實現整塊切除，并有效減少復發；③對于早期胃癌伴纖維組織增生患者療效更加理想，且能夠根據患者的具體病情調整治療方案，例如對異時癌患者實施重復治療、針對術后復發患者可實行補充治療等。但同時它也存在自身的不足，手術本身操作復雜，對術者的專業性與經驗要求更高，且為了更好的減少術后并發癥發生風險，建議將手術時間超過1小時、不完整切除、碎片化切除、術中出現穿孔等并發癥、病灶直徑、位置、范圍及粘膜下纖維化程度列為影響手術治療結果的高危風險因素，尤其是病灶超過2公分，位于胃上部三分之一等，應當安排專業能力更高、臨床經驗更豐富的醫生進行好書，且當病變范圍超過術前預估或是由于瘢痕形成造成了局部狹窄時，需要針對性做好解除和預防狹窄措施，這也是患者在后期治療中需要重點考慮到的問題。

4.內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌的療效及預后

大量研究表明，對于符合絕對適應癥和擴大適應癥的早期胃癌患者，行內鏡粘膜下剝離術治療后，整塊切除率能夠達到93%-99%，治愈性根除率接近98%左右，術后5年生存率接近95%，5年腫瘤特異生存率97%-99%，發生穿孔和出血等嚴重并發癥的概率不超過3%。在王偉等人的研究中[10]，筆者詳細分析了胃粘膜患者的臨床資料，結果顯示整塊切除率96.3%，完整切除率92.1%，手術時間平均59.9分鐘，術中穿孔2例（0.9%），大出血2例（0.9%）術后復發5例（2.3%），可見內鏡粘膜下剝離術是治療早期胃癌和癌前病變的有效方式，但術前評估應盡可能完善，避免不必要或是過度的治療，且術后需要嚴格做到定期隨訪，這也是術后有效預防病灶殘留與復發的關鍵。

總結文獻相關研究可以發現，現階段對于內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌的前瞻性研究相對較少，在Kim等人的研究中[11]，697例患者均在術前診斷為無潰瘍粘膜內癌，病灶直徑不超過3公分，均給予內鏡粘膜下剝離術，結果顯示治愈性切除率為86.1%，術后5年生存率為96.6%，局部復發率為0.9%，遠處轉移發生率為0.5%，異時性復發率為7.8%。另有其他相關研究表明，對于術前診斷病灶直徑大于2公分但不超過3公分的早期胃癌無潰瘍患者，行內鏡粘膜下剝離術治療后整塊切除率達到99.1%，術后5年生存率為97%，治愈性切除率僅有68.7%，對于非治愈性切除患者在行根治性手術追加治療后有3例死亡，但凡是治愈患者均無復發，可見內鏡粘膜下剝離術治療對于絕對適應癥早期胃癌患者有顯著治療和預后效果，對于不符合絕對適應癥但符合擴大適應癥的早期胃癌患者，目前所能獲得的療效和預后相關證據仍不充分，需要加大臨床實踐與研究補充。

5.小結與展望

內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌患者效果顯著，預后效果理想，符合絕大多數的絕對適應癥與擴大適應癥患者，但需重視術前診斷，做好充分的手術評估工作，最大程度降低非治愈性切除發生率，術后加大隨訪力度，定期進行胃鏡檢查。目前指南認為對于非治愈性切除患者應追加根治手術，但也有學者研究表明不可追加根治手術，對此，希望在未來臨床中相關醫療與研究者能夠致力于提高早期胃癌患者的術前診斷，進一步優化內鏡粘膜下剝離術的適應癥范圍，為早期胃癌患者提供更加優質的醫療服務，提升其生存率與生活質量，努力做到發現一例早癌，挽救一條生命，拯救一個家庭！