編者寄語：惰性病變何以值得探究

本刊編輯部

自2013年8月29日出版的《美國醫學會雜志》發表了美國癌癥研究所專家建議以“上皮起源的惰性病變”代替某些疾病的癌癥診斷以來，已引起多國學者的關注。本刊于2017年首次發表杜長春教授撰寫的有關惰性病變的文章以來，這是第三次就此發表論著了。為何要屢屢就此發表文章，持續開展惰性病變的討論？

這是因為：將某些癌前期病變或某些長期處于相對穩定狀態并終身都不會給患者造成不良后果的病變按癌癥處理，行手術切除或藥物治療，必然導致過度治療，浪費醫療資源，給人體帶來不必要的傷害，同時引發患者不必要的心理負擔，對患者的健康產生消極影響。

目前討論的惰性病變，大多限于甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌，以及本刊本期發表的淋巴瘤等幾種發展進程處于相對穩定，即處于惰性狀態的癌。這些癌癥的惰性特征是基于流行病的調查得到的客觀結論；其實，需要引起關注的還有另一種惰性病變，即通過大面積人群篩查發現的癌前期病變，這些病變可能發展成癌，也可能長期處于相對靜止狀態并不演變成癌。為了保險起見，臨床醫生常常將這些癌前期病變視同為癌并按癌癥處理。由于技術的不斷進步，現實已能夠將那些很微小的病變篩查出來，如低劑量螺旋CT發現極微小的肺結節。但有資料顯示，這些微小結節最終發展為癌的只占3%～5%，而隨著體檢的普及和疾病廣泛篩查的開展，癌前期病變的發現可能越來越多，這就意味著更多沒有必要進行手術等醫療干預的人被被過度醫療干預了。

惰性病變不僅存在于癌癥中，其他許多疾病也存在惰性發展狀態。例如，隨著神經影像學的進步，越來越多無癥狀或癥狀輕微的顱內未破裂動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)被檢測出，但絕大多數的未破裂微小動脈瘤(mini unruptured intracranical aneurysmsm,mUIAs)終身不會破裂；同時，無論開顱手術還是血管內介入治療動脈瘤，均非絕對安全。有文獻報道，至少有>2%的成年人患有UIAs，其中≤7mm的UIAs 5年內破裂的概率小于0.07%，尤其是位于前循環的動脈瘤5年破裂的概率幾乎為零。長期處于相對穩定狀態的UIAs，是不是一種惰性病變？如何科學判斷UIAs的惰性程度，避免患者遭受不必要的痛苦，就成為判斷醫療干預當否的重要依據了。

所謂“惰性”病變，是指疾病發展狀態相對穩定而言；癌癥的惰性病變，是針對腫瘤的侵襲性而言，是對腫瘤動態發展特點的描述，是某些腫瘤發展進程中的一種特殊狀態。對于惰性病變的界定目前依然比較模糊，并無明確的客觀指標能夠直接判斷，目前對惰性病變的認定多來自流行病學調查。但惡性腫瘤呈現何種臨床表現和預后最終仍取決于生物學的病理改變。只有對惰性癌癥的病理特征有所了解，才能為臨床合理診療癌癥惰性病變提供科學依據。擺在惰性病變面前的研究任務仍是艱巨而復雜的：第一，要對現有甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌等幾種癌在流行病學調查的基礎上，進一步探究其惰性的病理學特征，以區別于這些癌種的非惰性的惡性特征，既防止過度診治又避免診治不足現象的出現。第二，對其他癌癥進行流行病學的研究，探索這些癌種有無惰性病變的表現，并據此調整治療策略。第三，探究惰性病變與癌癥潛伏期的差異。有資料表明，肺癌的潛伏期可長達10年～20年，胃癌的潛伏期一般為2年～3年，長的也可達10年，結直腸癌的潛伏期一般是5年～10年以上。當然也存在沒有潛伏期的癌，如白血病。癌癥的潛伏期與惰性病變有何區別，也是在認定癌癥的惰性特點時不可忽視的要點。第四，從哲學的視野出發，探究惰性病變的普遍性、規律性和異質性，將惰性病變作為疾病發展過程中的一種特質狀態來對待，豐富對疾病發展、變化規律的認識。馬克思主義曾經認定事物往往是從量變走向質變的過程；醫學常將疾病的發展過程區分萌芽、發展、危急的不同階段。現在擺在醫生面前的惰性病變，是否帶有普遍性抑或只是少數疾病的特有現象？如果是一種具有一定范圍的普遍現象，那么它有何規律性的特點，它的生存與環境或其他因素有何關系？惰性病變的特質因素有哪些？是否可以認為，惰性病變是疾病發展進程中的一種常態？疾病診斷學是否應為此設置專門的篇幅加以闡述？

惰性病變有著廣闊的研究空間，具有重要的診斷學價值，給治療學提出新的課題，能為患者帶來福音；也為哲學探索事物發展規律提供了新的啟示，值得臨床醫學界和醫學哲學學者繼續探究和挖掘。