關(guān)于青霉素皮試“問答”

■劉佳琪

青霉素作為世界上第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的抗生素，它的出現(xiàn)填補(bǔ)了人們對(duì)細(xì)菌束手無策的空白，成功挽救了成千上萬人的生命，在藥物歷史的舞臺(tái)上有著卓越的成就和非凡的地位。

青霉素類抗生素抗菌作用強(qiáng)，療效高，毒性低，臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，但是發(fā)生過敏反應(yīng)最為多見，約為5%～10%。其主要表現(xiàn)為蕁麻疹、過敏性休克、喉頭水腫、支氣管哮喘等，其中過敏性休克較為引人關(guān)注，搶救不及時(shí)會(huì)危及患者生命。

口服青霉素須皮試嗎？

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規(guī)定，患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗(yàn)。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類藥物前均應(yīng)進(jìn)行皮試。停藥72 小時(shí)以上應(yīng)重新皮試。

青霉素過敏反應(yīng)有哪些分型、表現(xiàn)和后果？

青霉素使用時(shí)易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，特別是過敏性休克，最危重者可發(fā)生在做皮膚試驗(yàn)的當(dāng)時(shí)，極其少數(shù)可發(fā)生在連續(xù)用藥過程中，后者稱遲發(fā)性過敏性休克。如不及時(shí)搶救，可危及生命。故在用藥前、中、后都需要加強(qiáng)觀察，以免發(fā)生意外。門診患者尤其是初次用藥后，可休息15～30 分鐘再離開，以便于醫(yī)務(wù)人員觀察。

1.藥物過敏反應(yīng)按照發(fā)生機(jī)制可分為：

●Ⅰ型過敏反應(yīng)，是由免疫球蛋白介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，主要引起過敏性休克、蕁麻疹、喉頭水腫和支氣管哮喘等；

●Ⅱ型過敏反應(yīng)，細(xì)胞毒作用，主要引起溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等；

●Ⅲ型過敏反應(yīng)，是抗原——抗體復(fù)合物反應(yīng)，主要導(dǎo)致血清病、藥物熱；

●Ⅳ型過敏反應(yīng)，是遲發(fā)或細(xì)胞介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間質(zhì)性腎炎等。

2.臨床通常將青霉素過敏反應(yīng)分為：

◆速發(fā)型過敏反應(yīng)，由免疫球蛋白介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，包括蕁麻疹，以及造成嚴(yán)重生命威脅的過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在1 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)可遲至6 小時(shí)內(nèi)發(fā)生；

◆遲發(fā)型過敏反應(yīng)，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應(yīng)，通常發(fā)生于給藥1 小時(shí)以后。

患者中5%～10%聲稱對(duì)青霉素存在某種類型過敏反應(yīng)，但其中85%～90%青霉素皮試陰性并可耐受。青霉素速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率約為0.01%～0.04%，而死亡率約為0.002%，美國估計(jì)每年死于青霉素過敏的患者達(dá)500～1000 人。

皮試結(jié)果有何意義？

青霉素皮試陰性，表示發(fā)生過敏性休克等速發(fā)型過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，可接受青霉素類藥物治療，但仍有發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在首次給藥時(shí)。此外，青霉素皮試不能預(yù)測起皰性皮疹如大皰表皮剝脫松解癥，以及溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)青霉素皮試不是保證患者安全的唯一措施，詳細(xì)詢問藥物過敏史、給藥期間密切觀察患者不良反應(yīng)以及備有搶救設(shè)備與藥物、做好充分搶救準(zhǔn)備同等重要。

青霉素皮試陽性，提示患者發(fā)生過敏性休克等速發(fā)型過敏反應(yīng)的可能達(dá)50%（33%～100%，無陰性對(duì)照情況下假陽性率更高），不宜使用青霉素類藥物。

青霉素皮試陽性，能不能再做皮試？

2017 年版《青霉素皮膚試驗(yàn)專家共識(shí)》列出了皮膚試驗(yàn)的3 種禁忌癥：

■近4 周發(fā)生過速發(fā)型過敏反應(yīng)者；

■過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小劑量過敏原導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史等；

■有皮膚劃痕癥、皮膚肥大細(xì)胞增多癥、急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。

因此，青霉素皮試陽性，不屬于青霉素皮試禁忌證。

既往青霉素皮試陽性，可以用青霉素嗎？

青霉素皮試陽性，表明不宜使用青霉素類藥物。但青霉素皮試仍有近半數(shù)為假陽性，且特異性IgE抗體可隨時(shí)間衰減（半衰期10～1000d），發(fā)生過敏反應(yīng)者50%在5 年內(nèi)不再過敏，80%在10 年內(nèi)不再過敏，這些患者今后仍可重復(fù)青霉素皮試、評(píng)估能否應(yīng)用青霉素類藥物。

既往青霉素皮試陽性患者，如無青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在過敏史中應(yīng)表述為“曾青霉素皮試陽性”，而不應(yīng)表述為“青霉素過敏”。

哪些藥物會(huì)影響皮試結(jié)果？

（1）應(yīng)用抗組胺藥物可能影響皮試結(jié)果，皮試前應(yīng)停用全身應(yīng)用：一代抗組胺藥（苯海拉明）至少72小時(shí)，二代抗組胺藥(西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少72 小時(shí)；

（2）雷尼替丁等H2受體拮抗劑應(yīng)停用至少48 小時(shí)；

（3）β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等藥物可能影響對(duì)速發(fā)型過敏反應(yīng)救治，皮試前應(yīng)停用至少24 小時(shí)，尤其在存在發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能時(shí)。

青霉素皮試需要消毒嗎？結(jié)果如何判斷？

根據(jù)臨床用藥須知：用75%乙醇消毒屈側(cè)腕關(guān)節(jié)上方三橫指（1 歲以下兒童二橫指）處皮膚，對(duì)乙醇敏感者改用生理鹽水。抽取皮試液0.1 毫升(含青霉素50 U），作皮內(nèi)注射成一皮丘（兒童注射0.02～0.03 毫升）。

結(jié)果判斷：20 分鐘后觀察，如局部出現(xiàn)紅腫，直徑＞1 厘米（或比原皮丘增大超過3 毫米）或局部紅暈為陽性。對(duì)可疑陽性者，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。

注意：忌用碘酊消毒，以免影響對(duì)局部反應(yīng)的觀察。