胃癌營養支持治療的現狀與進展

侯雙雁，龍 華（通訊作者），黃世慶，葉 婷，林承雄

（1 右江民族醫學院附屬醫院營養科 廣西 百色 533000）

（2 右江民族醫學院附屬醫院腫瘤科化療病區 廣西 百色 533000）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，2018 年全國腫瘤登記中心數據顯示，我國胃癌發病率位于全國惡性腫瘤第2位，死亡率位于第3 位[1]。營養不良是胃癌患者的常見癥狀，其發生率高達76%[2]。患者通常存在早飽、進食困難、嘔吐、腹痛、吸收障礙等消化道癥狀，或者手術及術后并發癥、放化療影響等引起患者進食減少、營養素吸收障礙；再加上腫瘤導致的系統性炎癥造成患者消耗增加，均可引起患者體重減輕、營養狀況下降[3]。所以，營養支持應該成為胃癌多學科治療手段之一，亦應該成為腫瘤的一線治療[4]。因此，本文就胃癌營養支持治療現狀與進展做一綜述。

1.營養不良可作為預后因素

營養不良已被證實是胃癌患者的獨立預后因素。崔景利[5]等對體重減輕的胃癌患者預后影響進行研究，發現體重減輕程度越嚴重者，臨床分期越晚，遠處轉移越常見，根治性切除的概率及五年生存率越低。體重減輕是胃癌患者預后較差的獨立危險因素。陳磊[6]亦發現預后營養指數（PNI）與化療期間的不良預后獨立相關。PNI 高的胃癌患者輔助化療不良反應發生率及術后死亡率低。營養不良也是圍手術期并發癥的獨立危險因素[7]。

2.胃癌手術患者的營養支持

接受手術的胃癌患者應注意維持良好的營養狀態。術前患者可能由于腫瘤引起的消化道梗阻、消耗增加等原因造成進食減少，營養素吸收障礙，造成營養不良。營養不良又增加了術后并發癥的發生率[8]，包括肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘺等，延長了患者住院時間，增加病死率。對于這類患者，應注意術前和術后的營養支持，不僅要防止治療手段對營養狀況的長期影響，而且要降低圍手術期的發病率和死亡率。Heneghan[9]等在一項前瞻性研究中發現，接受胃癌根治性切除術的患者普遍存在吸收不良和營養不良。研究發現其中55%的患者在術后1 年內體重減輕超過其初始體重的10%。對于這些患者，應在手術前就制定全面的營養支持計劃。Mariette 等[10]提出，對于常規飲食不能達到其目標熱量的75%[通常為25 ～30 kcal/（kg·d）]的患者，應進行口服營養補充（ONS），每天通過ONS 提供400 ～600kcal 能量可更好地發揮作用。對于能量攝入未達其營養需求量50%的患者，建議進行腸內營養。腸內營養的給予途徑取決于多種因素，包括預計患者需要進行腸內營養維持的時間長短、腫瘤的位置以及營養提供者的喜好等。一般建議，進行腸內營養的時間較短（2 ～3 周），給予使用鼻胃（NG）或鼻空腸管。對于進行腸內營養的時間較長（＞3 周），首選經皮內鏡胃造口術（PEG）或經皮內鏡空腸造口術（PEJ）。不能通過口服滿足營養需求且不適合進行腸內營養的患者可以進行腸外營養。同樣，營養不良并正在接受化療的患者可能亦會從腸外營養中受益[11]。

3.免疫營養

營養治療已成為腫瘤綜合治療的一部分。胃癌患者常會出現營養不良、免疫力低下，特別是接受手術的患者，免疫力會進一步下降，因此，出現感染而導致術后死亡率和發病率增加。近年，人們在注重營養治療的同時，營養免疫調節物質對免疫系統的影響也引起了學者們的關注。

目前研究比較多的免疫營養物質包括：精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、益生元和益生菌等。免疫營養的作用主要是補充在免疫過程中負責免疫系統功能，控制炎癥以及降低SIRS（全身性炎癥反應綜合征）潛在風險和影響的必需物質，以達到提高免疫力的作用[12]。Adiamah[13]等人進行的一項meta 分析顯示，胃腸道腫瘤的患者術前給予免疫營養（ω-3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸）治療，可以降低術后感染并發癥的發生率并縮短住院時間。一項隨機的、雙盲對照試驗將124 例接受胃癌切除術的患者術后分別給予腸內免疫營養治療（谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸、核苷酸）及標準腸內營養治療，結果顯示免疫營養治療組的CD4+和CD3+的比例以及CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA 的計數均升高，同時WBC、CRP、TNF-α 水平均明顯降低，但兩組間其他營養指標無顯著差異[14]。表明免疫營養治療可改善胃癌切除術患者的免疫功能和減輕炎癥反應。在同步放化療的消化道腫瘤患者中，免疫營養治療也觀察到相同療效。在71 例食管癌患者行同步放化療期間應用免疫營養治療，研究顯示，治療組與標準營養支持的對照組相比，治療組C-反應蛋白、腫瘤壞死因子升高較對照組低，CD3+、CD4+、CD8+、白細胞計數、多形核細胞和淋巴細胞計數均高于對照組。表明免疫營養可減輕放、化療引起的炎癥反應，維持機體免疫功能。

也有學者認為，精氨酸參與一氧化氮（NO）合成，但在一定條件下，高水平的NO 可能導致過亞硝酸鹽的形成和DNA 的破壞，對宿主細胞具有細胞毒性[15]。NO 還會降低內皮細胞上細胞黏附分子的表達，從而抑制免疫細胞跨內皮遷移到炎癥部位。因此，對補充精氨酸的療效及安全性產生質疑。一項在結直腸癌手術患者補充ω-3脂肪酸的研究中發現[16]，ω-3 脂肪酸的補充對結直腸癌手術患者具有抗炎作用，但術后并發癥的風險并未降低，而且與術后臨床預后的改善無關。在營養良好的胃腸道腫瘤患者中也觀察到，術前使用腸內免疫營養制劑與患者預后無關[17]。

目前對于免疫營養制劑的研究結果仍存在分歧。2017 年歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）發表的臨床指南，建議營養不良的接受重大癌癥手術的患者接受免疫營養治療。然而，他們也表示，尚無充分證據證明術前使用免疫營養治療優于標準的口服營養補充劑[18]。而且多數顯示免疫營養有效的研究對于免疫營養治療的時機、劑量、方式及療程存在差異。因此Adiamah 等[19]針于腸內免疫營養制劑的情況進行了一項Meta 分析，表明免疫營養制劑術前至少5 d（口服或腸內）給藥可具有減少術后感染并發癥和縮短住院時間的趨勢。3 d 或更短的治療時間可能不足以使免疫營養制劑發揮作用，而且治療時間超過2 周并沒有顯示出進一步的優勢。這項Meta分析為胃腸道癌手術患者術前使用免疫營養制劑提供了新的依據。

4.結論

目前我國胃癌的發病率較高，而胃癌患者又是營養不良的高發人群。隨著抗腫瘤綜合治療手段的發展，患者預后亦會得到改善，生存時間延長。營養治療在綜合治療的過程中起到改善患者營養狀態、提高免疫功能、提高放化療依從性及生活質量等作用。我們在進行抗腫瘤治療的同時也應進行規范化的營養管理。近年，對免疫營養的關注增加，其應用也越來越廣泛，但也存在一定的質疑和爭議，例如：各免疫營養素單獨使用或聯合使用療效是否存在區別，不同使用途徑（腸內或腸外）不良反應如何，更需要注意某些營養素具有促進腫瘤生長的潛在可能，免疫營養素的合理的劑量也存在爭議等等。這就要求我們進一步了解免疫營養治療的機制，針對免疫營養治療應進行更完善的臨床試驗，為免疫營養治療的安全使用提供更有力的證據，為不同患者提供個體化治療，達到更好的療效。