急性心肌梗死再灌注心律失常護理進展

吳鳳獻

（廣西壯族自治區桂東人民醫院，廣西 梧州，543001）

急性心梗（AMI）屬于臨床較為常見的一類疾病，該病出現多和精神因素、長期吸煙與飲食習慣等相關。主要表現為胸骨后突發絞榨性疼痛、心衰及瀕死感等，嚴重時可危及生命。近年來再灌注療法在AMI患者中廣泛普及，能挽救患者的瀕死心肌，減小其梗死面積，改善其預后[1]。然而結束再灌注之后重新獲氧心肌會在多類機制影響下產生額外受損，這種損傷又被稱為再灌注損傷，并能引發心律失常[2]。嚴重心律失常者未及時發現后處理會導致其搶救工作前功盡棄。因此，于再灌注期間需做好有關護理工作。本文綜述了近年來AMI再灌注后心律失常的護理方法，具體如下：

1 心律失常類型和發病機制

1.1 心律失常類型

據有關資料顯示[3]，心律失常的出現機率在30-85%。心律失常能劃分成多種類型，通常包含快速、緩慢心律失常兩類，其中快速心律失常又涉及加速室性自主心律、室速、一過竇性心動過速以及室顫等；緩慢心律失常又涉及竇性停搏、竇性心動過緩與II、III度房室傳導阻滯等。對于單純性的快速心律失常，患者血壓水平平穩，同時預后良好。然而室顫、室速等一系列惡性心律失常有著較高致死率，需要引起臨床高度關注[4]。

1.2 發病機制

當前，有關心律失常出現原因較多，機制相對較復雜，普遍認為包含以下幾類[5-6]：（1）再灌注后心肌容易在氧自由基影響下受損，使得心肌電活動處在不平穩狀態，進而易出現心律失常；（2）對于缺血心肌而言，通過再灌注會引發細胞鈣離子的攝取和釋放紊亂，使得鈣超載進而影響到心肌電機械收縮耦聯；（3）于缺血狀態下，心肌縫隙連接相應關閉，同時鄰近細胞分開，單向的傳導阻滯增加；（4）心肌缺血后予以再灌注，會使得兒茶酚胺物質釋放增多，心肌對其敏感度升高使得心肌的自律性增加。（5）各類炎癥細胞釋放將梗死位置炎性反應加重，同時心肌部位電生理不均一性也會相應加重；（6）心肌細胞的凋亡和生成的一氧化氮減少。因此，再灌注之后的心律失常出現機制十分復雜，且各類因素之間可相互影響。

2 心律失常有關因素和護理對策

2.1 梗死之前心絞痛

梗死之前心絞痛可以保持缺血心肌功能和結構完整性，梗死之前出現心絞痛者不易產生心律失常，原因是該類患者會出現心肌缺血預適應。然而梗死之前產生心絞痛者缺乏對疾病的認知，需要護士給其詳細說明疾病有關知識，做好有關宣教工作，以防其出現心律失常[7]。韓雪[8]對梗死之前伴心絞痛者共48例開展分析，均予以針對性護理，最終結果顯示僅1例產生心律失常。

2.2 低血壓

低血壓與心律失常出現間也有一定聯系，較多低血壓者多出現于心律失常前，特別是右冠脈血流得到恢復之后出現機率最高。因此，需要護士做好患者血壓改變的觀察工作，對于血壓降低至正常值下者，應及時通報醫師，后開展針對性的處理措施[9]。

2.3 血糖

據有關研究表明[10]，血糖水平過高與再灌注受損之間有一定聯系，特別是胞外血氧過高易引發血管平滑肌或者心肌細胞內的鈣離子含量升高，同時血糖過高會給心肌帶來較大損傷。于再灌注之前，護士需要詳細評定患者的實際狀況，對其血糖改變進行檢測，即使患者未患過糖尿病，也需要對可能出現心律失常提高重視。

2.4 梗死范圍

有學者表明[11]，多支血管存在病變、血管全部閉塞、不存在側支循環者出現心律失常機率較單一分支病變者更高。因此，需要護士做好該類患者的搶救準備工作，放置搶救車、除顫儀、起搏電極、一次性起搏器到手術床邊，并備好呼吸氣囊、氣管插管裝置和微量泵等，做好各類搶救藥物和抗心律失常有關藥品準備。

2.5 年齡

年齡與心律失常的關系當前臨床仍未得出統一定論，有學者認為，心律失常與年齡之間存在一定聯系[12]。但還有學者持有相反意見，認為二者之間無顯著關聯[13]。筆者認為，年齡高患者常存在心血管病史，護士需要對該類患者提高重視程度，部分首次出現AMI者尤其需格外重視，發病后應第一時間予以治療。

2.6 發病至血管再通時間

錢保娟[14]提出，出現AMI后的6h，急診開展介入或者溶栓后心律失常出現機率遠遠高出發病6-12h治療的患者。因此，護士需要做好患者的評估工作，尤其是開始出現胸痛的時間。對于結束再灌注后需要做好心電監護工作，尤其是胸痛減輕、ST段開始降低時，更需要重視心電監護改變，注意是否出現心律失常。

2.7 動脈壓力波形

監測動脈壓力多是結合血流動力學有關模型，將壓力、血流充分結合，以監測患者的病情改變，特別是重度心律失常出現之前，動脈壓力波形可產生改變。因此，護士需要做好有關檢測工作，評定壓力改變情況，便于及時處理，以減少心律失常出現。

2.8 手術時長

介入期間手術時間過長也容易導致重度心律失常，分析原因可能和對心肌的刺激作用有關。手術時間過長除和操作者技術有關，還與皮膚暴露消毒相關，這兩項因素會使血管出現收縮，同時受患者緊張恐懼等負面因素影響，其交感神經處在興奮狀態，也能引發血管收縮，使穿刺時難度更高[15]。因此，需要護士創造良好的室內環境，對局部皮膚開展消毒和穿刺操作時，需控制室溫合理在28-29°C，以提升患者生理上的舒適度。此外，還應做好與患者之間的交流溝通工作，分散其注意力，消除其負面情緒，盡可能縮短操作時間。

3 小結

心律失常屬于AMI患者再灌注后一類緊急事件，同時也是評定冠脈再通一項間接性的指標。護士未第一時間發現后處理常常可威脅患者生命。因此，需要護士不斷提升自身對于心律失常的認知程度，充分掌握其特征和各類影響因素，做好早的預測、預防以及處理工作，盡可能減輕心律失常給患者帶來的不利影響，提升AMI患者的救治成功率，保障其生命安全。