剖宮產疤痕妊娠的發生機制與診治進展

童娟琴

（浦北縣人民醫院，廣西 欽州，535300）

剖宮產疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是異位妊娠中的一種特殊類型，也是剖宮產的遠期并發癥之一。CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長，有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生胎盤植入及嚴重出血等并發癥，另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，可早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大[1]。為此，本文對CSP的發生機制與診治進展展開綜述，現匯報如下。

1 剖宮產疤痕妊娠的發生機制

有研究[2]認為，CSP的發生主要和其解剖缺陷有關系，剖宮產的時候會對患者子宮內膜基底層和子宮肌層造成損傷，從而使得疤痕形成，并且內膜缺陷還可能會使得較小的裂隙通道出現，使得患者子宮肌層通向子宮腔內。還有研究[3]得出，CSP的發生和手術時子宮切口的縫合方式有關，若是子宮切口縫合處理不當，也容易導致CSP的發生。還有研究[4]認為CSP的發生和剖宮產術后子宮切口愈合和修復不佳有關。

2 剖宮產疤痕妊娠的診斷方法

2.1 超聲檢查

超聲檢查是確診CSP的首選檢查方式，該種檢查方式具有簡單、有效、經濟等優勢。有研究[5]得出，超聲檢查在CSP中選擇治療方案、引導治療、治療后隨訪等方面有重要應用價值，診斷準確率能夠達到84.60%。有研究[6]得出經陰道超聲檢查能夠更加仔細的觀察患者子宮內膜腔的情況，還能夠有效顯示孕囊和剖宮產疤痕之間的關系。還有研究[7]得出，CSP的診斷中應用經腹部超聲檢查聯合經陰道超聲檢查能夠提高診斷準確率，診斷準確率高達89.30%。

2.2 磁共振檢查

當應用超聲檢查不能夠明確孕囊和子宮及周圍器官之間的關系時，能夠進一步采用磁共振檢查。磁共振檢查的橫斷面和矢狀面的T1和T2加權連續掃描能夠比較清晰的顯示子宮前壁下段內的孕囊和子宮及其周圍器官之間的關系。有研究[8]得出，CSP應用磁共振檢查能夠將診斷準確率提高到86.50%。但是磁共振檢查費用較高，因此在臨床上不作為首選方式。

2.3 血清絨毛膜促性腺激素監測

血清絨毛膜促性腺激素（β-hCG）對于CSP的診斷并沒有特異性，有胎心的CSPβ-hCG值能夠超過100000U/L，對于有些異常升高的β-hCG也要提高警惕，注意是否出現妊娠滋養細胞腫瘤[9]。但是β-hCG的值在治療后評價治療效果中能起到重要作用。

3 剖宮產疤痕妊娠的治療方法

3.1 藥物治療

在臨床上藥物治療是CSP中治療的常用方法，但是該種治療方法主要適用于孕周低于8周、血流動力學穩定、沒有出現腹痛的患者。常用的藥物有米非司酮、氯化鉀、甲氨蝶呤等，都具有一定程度的殺胚效果。其中米非司酮屬于孕激素的拮抗劑，能夠阻斷孕酮的生理活性，從而起到讓蛻膜變性壞死的功效[10]。應用甲氨蝶呤能夠對滋養細胞的分裂和增殖起抑制作用，從而達到較好的殺胚作用，但是甲氨蝶呤在使用的時候會對患者肝腎功能造成損傷，因此用藥期間要嚴密監測患者血常規和肝腎功能情況[11]。雖然采用藥物治療能夠起到一定效果，但是很難徹底去除子宮疤痕的薄弱部位，并且復發率較高，因此較少單純使用藥物治療。

3.2 手術治療

手術治療包括清宮術、子宮疤痕修補術、妊娠物清除術、子宮切除術等，清宮術包括宮腔鏡下妊娠物清除術和超聲監視下清宮術+球囊壓迫止血。子宮切除術是在緊急情況下挽救患者生命時選擇的方式，有腹腔鏡和開腹兩種途徑。其中單純的清宮術成功率比較低，一般需要和藥物治療或者子宮動脈栓塞術相結合應用[12]。清宮手術的操作雖然簡單，但是在清宮術的術中會有大出血風險，還有可能出現子宮穿孔，有些患者清宮術后還需要進行子宮動脈栓塞術或者子宮切除術[13]。CSP的治療應是分期為主，分型為輔的治療模式，對于孕齡小于8周的患者首選超聲監視下清宮術+-球囊壓迫止血。宮腔鏡手術能夠明確妊娠的孕囊大小、位置以及肌層植入等情況，還能有助于識別孕囊種植部位的血管分布，有助于準確的將孕囊剝離并止血。該手術能夠在直視下將妊娠組織進行徹底清除，并且對創面進行點凝止血處理，治療的安全性更高，也更徹底。正常的剖宮產術后疤痕表面內膜比較薄，淺白色，表面會出現異常增生的血管，有凹陷狀的缺損。CSP宮腔鏡下能夠見到子宮下段疤痕處的內膜消失，肌層的結構也受到破壞，局部會出現少量的血凝塊和妊娠組織，呈粉紅色或暗紅色[14]。CSP中的妊娠物清除術和子宮疤痕修補術的主要目的是將妊娠物清除，將子宮疤痕組織切除，并且對子宮前壁進行修補，對薄弱的前壁肌層進行修復，使得其恢復正常的解剖結構。同時電凝破壞憩室內的內膜，但由于宮腔鏡電切術無法修復子宮局部的缺損，甚至使子宮瘢痕處更加菲薄，再次妊娠時需警惕子宮破裂的風險，術中操作時建議聯合超聲監測，可有效避免子宮穿孔、膀胱損傷及子宮血管損傷等并發癥。經陰道子宮疤痕妊娠清除術利用人體的天然通道，使得體表沒有瘢痕，術后也不會出現明顯疼痛，是最微創的方式；手術視野清晰，能夠準確找到病灶，并將其完整切除，手術安全性較高，治療效果明顯；能夠在直視下進行縫合，減少對子宮的二次損傷，減少CSP的復發，還能保留生育功能[15]。子宮疤痕切除術一般適用于高度可疑的子宮破裂患者，能夠徹底的將孕卵組織清除，還能夠切除上次剖宮產手術的瘢痕。子宮切除術適用于沒有生育要求、年齡較大、有較大出血危險的患者，能夠快速有效的控制出血，減少死亡情況。

4 小結

綜上所述，剖宮產疤痕妊娠的危害較大，會嚴重威脅患者生命安全，因此要及時明確診斷，并給予有效的治療措施，保障患者生命健康和安全。