腹腔鏡治療闌尾炎研究進展

黎宏華

（靖西市中醫醫院，廣西 靖西，533899）

闌尾炎是常見的普外科急腹癥，常見病因誘因包括闌尾管腔阻塞、細菌入侵、闌尾先天畸形等，如未獲得及時有效的治療可導致闌尾穿孔、膿腫形成等嚴重后果，威脅患者生命安全[1]。臨床提出闌尾炎治療原則為改善癥狀、早期切除病灶，早期手術治療方式以開腹闌尾切除術(OA)為主，但隨著臨床腹腔鏡技術不斷發展革新，臨床提出腹腔鏡切除術(LA)治療闌尾炎療效樂觀，術后瘢痕微小、術后恢復速度快，患者接受程度高[2]。文章就腹腔鏡治療闌尾炎研究進展做一綜述報道如下。

1.手術適用范圍

LA適應證包括慢性闌尾炎、單純、壞疽、化膿性的急性闌尾炎，適用人群包括肥胖、老年人、兒童、糖尿病、育齡女性、肥胖、腹膜炎合并闌尾穿孔者；絕對禁忌證:心肺疾病、麻醉禁忌證、急性腹膜炎者[3]。

2.LA手術方式

2.1 單孔法

單孔法治療中術者在臍部建立氣腹，切口起點在臍孔，放置腹腔鏡，尋找闌尾將其提出體外后切除；單孔法適應證為急性單純性闌尾炎，慢性闌尾炎、病程時間短、機體無腹膜炎體征、無穿孔、無壞疽的蜂窩織炎性闌尾炎[4]。相較于常規腹腔鏡，單孔法操作優勢包括切口小且隱蔽、瘢痕小、手術疼痛刺激輕、術后恢復速度快等，但手術中因單孔操作中存在空間局限會延長手術用時，增加手術難度與風險，且術中需要應用專用器械。

2.2 二孔法

二孔法適應證包括輕微炎癥反應、且無彌漫性腹膜炎的闌尾炎；切口起點位置在麥氏點、臍部，置入1.0cm Trocar，術者切開皮膚后以戳孔方式置入腹腔，經麥氏點提出闌尾至腹壁外，解除氣腹狀態，常規切除[5]。二孔法的應用優勢包括手術操作用時短、縮小創面、手術瘢痕面積小、術后切口愈合速度快、并發癥風險低，同時二孔法治療可兼顧腹壁美觀，與單孔法操作比較發現二孔法更易學習、掌握，同時不會增加機體創傷[6]。

2.3 三孔法

三孔法治療中術者需要先經臍下緣處做一切口，穿刺建立人工氣腹，置入10mm trocar，插入腹腔鏡，觀察闌尾、腹腔，再經麥氏點、反麥氏點分別做5mm、10mm trocar，術者在直視狀態下顯露闌尾系膜，切斷，再用細線套扎根部，間斷闌尾并運用電凝殘端黏膜，取物袋保存好闌尾經反麥氏點取出，縫合操作[7]。該術式在臨床應用范圍較廣，手術應用優勢包括術中較好暴露、操作簡單、可全面探查盆腔與腹腔情況。

3.LA的治療原理

隨著臨床科學技術不斷發展進步，醫生的手術操作手法逐漸熟練，也相應增加了闌尾炎的術式選擇機會，腹腔鏡技術治療原理指應用腹腔鏡與相關器械實施手術治療，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔，運用數字攝像技術將腹腔鏡鏡頭所拍攝到的圖像傳導至信號處理系統中，反饋到監視器畫面，方便術者觀察腹腔鏡內器官組織情況，分析基礎病情[8-9]。腹腔鏡手術治療的優勢體現在如下方面:手術造成切口面積小、術后瘢痕小；手術對腹膜器官組織損傷輕微、術中出血量小、術后并發癥風險低；手術疼痛刺激輕微，療效樂觀；腹腔鏡治療中術者可積極掌握闌尾與周邊實際情況，積極降低誤診率，及時發現合并腫瘤情況，提高手術安全性[10-11]。

4.按照不同分型的闌尾炎給予不同的治療

闌尾炎的治療方式包括保守治療與手術治療2種，按照疾病分型:急性單純性闌尾炎患者行OA或LA治療；對穿孔性闌尾炎治療需在右下腹經腹直肌做一切口，切除闌尾后對腹腔進行沖洗、清除膿液，按照實際情況放置引流管；對化膿性、壞疽性闌尾炎先切除闌尾，再清除膿液[12-13]；對闌尾周圍膿腫情況下按照是否破潰穿孔給予不同處理，未破潰穿孔時按照化膿性闌尾炎處理；對穿孔但病情穩定時可主張采取非手術治療，也可以在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流[14-15]。

5.小結

闌尾炎采取外科手術治療療效明顯，主要適用于嚴重闌尾炎病癥，如化膿性、穿孔性、復合性闌尾炎等，常用術式包括OA與LA，最早應用的OA治療會在腹部做一較大長度的切口，術中打開腹腔切除闌尾，手術會對機體造成較大應激刺激，造成明顯痛苦感受，增加術后感染風險，在20世紀末人類首次利用腹腔鏡開展闌尾炎切除術，由此開展LA治療闌尾炎新時代。

LA是在腹部做1-3個小孔，置入腹腔鏡進入腹腔，在腹腔相對封閉狀態下利用腹腔鏡評估腹部內情況，結合配套手術刀具切除和取出闌尾。隨著現代臨床腹腔鏡技術不斷發展進步提高，鏡下闌尾病灶面觀察的準確性也獲得逐步提升，進一步提高手術療效。LA術式本身具有感染風險低、切口小、恢復快、痛苦低等，患者進行手術后可快速回歸到日常生活，不影響正常生活能力，術后無需強制性臥床休息，降低術后壓瘡、皮膚過敏、下肢靜脈血栓等并發癥風險，同時切口長度縮短后不會遺留明顯的瘢痕，尤其符合女性患者審美需求。但LA實際應用過程中也必須判斷手術禁忌證，根據患者實際病情選擇合理術式，如患者曾經進行過腹部的開腹手術可能會導致腹腔廣泛粘連，造成腹腔鏡手術困難，患者既往有腹腔廣泛感染史，也可導致腹腔廣泛粘連、氣腹建立困難、術區顯露困難。如患者出現嚴重的化膿性急性闌尾炎，則會出現闌尾嚴重粘連周圍組織的情況，術中可能難以判斷闌尾根部，影響LA術中視野，因此必須轉為OA治療，避免在術中切割過程中損傷其他臟器。此外LA術中需要先建立二氧化碳氣腹，主要為LA手術提供較大視野，此時需要注意控制氣腹壓力，如患者合并其他臟器損傷，則需要降低氣腹至最低標準，避免壓力過大影響胃腸道功能，在術后也需要排空二氧化碳氣體，避免引發術后高碳酸血癥。