經尿道前列腺電切術后膀胱頸攣縮的診治現狀

張言

（柳州市工人醫院泌尿外科，廣西 柳州，545000）

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of pro state,TURP)能夠改善多數良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia BPH)患者術后排尿癥狀,但術后并發癥的研究也逐漸得到重視,膀胱頸攣縮(bladder neck contrac-ture,BNC)是影響術后遠期效果及排尿功能的主要晚期并發癥之一。文獻報道,TURP術后BNC的發病率為0.3%～9.2%[1]?本文就BNC的診治做一綜述,期待能給臨床工作帶來參考價值?

1 BNC的診斷

對于BNC的診斷,參考文獻[2]進行制定,包括3部分:臨床癥狀、尿流率檢查、膀胱鏡檢查?臨床癥狀表現為術后出現排尿困難、尿線細甚至尿潴留,尿流率檢查最大尿流率<10mL/s;膀胱鏡確診,鏡下主要表現為兩類:一類為膀胱頸抬高,頸口僵硬;另一類為膀胱頸口瓣膜形成,頸口為針尖樣改變,頸部組織僵硬?患者在做排尿動作時膀胱頸無松弛和收縮表現?

2 BNC的治療

2.1 傳統治療

傳統保守治療方法為尿道擴張,但只限于短的BNC,且膀胱頸口未完全閉鎖的患者?即使對患者進行了合適的選擇,>90%的患者需要進行長達2年的反復擴張[3],且尿道擴張不能阻止攣縮的進程,治療期間可能導致出血、感染、假道的形成等并發癥,患者的生活質量也受到影響[4]?

2.2 腔內手術治療

隨著腔鏡技術的發展,其創傷小、恢復快、操作簡便,受到了大多數泌尿外科醫生的青睞?腔內手術治療BNC主要分為2種:經尿道膀胱頸切開術和經尿道膀胱頸電切術?TU-IBN以往常采用冷刀切開,后有學者嘗試針狀電極、激光,但由于膀胱頸疤痕組織未切除,故其解除梗阻的作用不如TURBN徹底?不過,由于TURBN中切除了膀胱頸后唇,徹底切除了膀胱頸部及周圍的瘢痕組織和殘留腺體:切除范圍大,術中電流損傷,術后疤痕形成,可能會再次形成BNC?因此有學者嘗試聯合使用TUIBN+TURBN的方法治療BNC,范海濤等[5]對45例確診為TURP術后的BNC患者,先電切切除疤痕組織,然后在5、7點處用針狀電極徹底切開頸部纖維環,直至可見到膀胱外脂肪,45例隨訪3～30個月,平均15個月；Qmax平均19.5ml/s;無膀胱頸攣縮復發?

2.3 激光

激光技術的應用給BNC的治療帶來了新的選擇,謝建軍等[6]利用中小功率的鈥激光在門診靜脈麻醉下對34例BNC患者進行膀胱頸切開術,術后不留置尿管,觀察一次排尿,無活動性出血后通知出院,術后隨訪6月,術前術后比較最大尿流率、IP-SS評分均有統計學意義(P<0.01),僅1例復發,給予再次行鈥激光切開后再無復發?因此作者認為中小功率鈥激光可作為TURP術后BNC日間手術的選擇?激光技術以其出血少、術野清晰、微損傷、精細切割、高效安全的優點成為治療BNC較理想的微創方法,但其較高的醫療費用限制其在基層醫院的開展?

2.4 激素

激素可通過抑制細胞增殖及生物合成,抑制成纖維細胞生長,促進細胞凋亡而使疤痕變薄變平[7]?很多研究顯示[8]:TUIBN或TURBN結合局部注射激素類藥物是治療TURP術后BNC的有效療法,對頑固性、復發的膀胱頸攣縮,也有一定的治療效果?

2.3 開放手術

腔內治療已經逐漸被公認為治療BNC的首選治療,TUIBN與TURBN的成功率接近90%,即使行第二次經尿道手術,其成功率也有92%?因此,對于反復復發、難治性的BNC患者,只能考慮開放手術治療,膀胱頸的Y-V重建術,高的成功率使其成為一種廣泛使用的技術?

3 總結

目前對于BNC的治療仍首選腔鏡內微創治療,包括TUIBN、TURBN,建議選擇雙極等離子汽化設備,有條件的可選擇激光汽化或切開,對復發的BNC可考慮TU-IBN或TURBN+注射抗纖維化制劑(激素、MMC),對反復復發或難治性的BNC可根據病情需要或患者意愿選擇開放手術進行膀胱頸部整形或尿路改道?相信隨著TURP術前、術中各項技術的不斷完善,術后發生BNC的概率會逐漸降低,針對BNC的治療也會日趨成熟。