肺磨玻璃結節的CT診斷進展

雷保勝

（南寧市第九人民醫院，廣西 南寧，530409）

肺磨玻璃結節具有高檢出率、高惡性率的特點，所以了解肺磨玻璃結節CT影像征象，對鑒別疾病性質、制定針對性治療方案具時效性[1]。以結節密度、實質成分存在情況為根據，肺磨玻璃結節可分為兩種，一種是純磨玻璃結節，另一種是混合磨玻璃結節。有學者指出[2]，對磨玻璃結節、室性結節開展CT檢測，其惡性率分別為34%、7%，磨玻璃結節惡性率遠高于室性結節。所以掌握肺磨玻璃結節的CT征象，對早期肺癌診斷具有重要意義。現將肺磨玻璃結節的CT診斷進展作如下綜述，以期為臨床診斷肺磨玻璃結節提供有利參考依據。詳情如下。

1 肺磨玻璃結節的定義及病理基礎

肺磨玻璃結節因CT診斷顯示結節呈磨砂玻璃樣而名，表現為云霧狀結節或淡影。該病病理基礎為，肺實質內含氧量較少且肺細胞密度增加，肺泡壁處柱狀細胞增多，導致肺泡及終末氣囊內有氣體填充，此時肺泡呈現不同程度的塌陷狀態。臨床研究表明，接受CT檢查的受檢患者，若CT檢查肺結節屬肺磨玻璃結節，則表示結節正處于早期、活動期等發展時期。

肺磨玻璃結節分類情況：（1）按實性成分有無分類，共分為2類，一類是無實質性成分的純肺磨玻璃結節，另一類是有實質性成分的混合肺磨玻璃結節。亦可根據結節發生個數，分為單發性肺磨玻璃結節、多發性肺磨玻璃結節。（2）按病灶分布情況分類，共分為兩類，一類是見于肺部良性病變的彌漫性磨玻璃結節，另一類是見于肺部良性病變和肺部惡性病變的局灶性磨玻璃結節。（3）按結節性質分類，共分為兩類，一類是原發性肺癌、肺內轉移癌等惡性磨玻璃結節，另一類是霉菌、炎癥等良性磨玻璃結節。

2 肺磨玻璃結節的大小和診斷

2.1 線性測量

肺癌的診斷和預后評價，均可利用結節大小用CT手工線性測量結果來判斷。一般情況下，以均勻生長且形狀呈球體的假設病變為基準，具有操作簡單、結果讀取容易等特點。線性測量共分為2種測量方式，一種是最大徑的一維測量，另一種是最大徑及其正交短徑的二維測量。有學者[3]表示，針對形狀不規則的肺磨玻璃結節，相比于使用一維測量，二維測量對描述結節大小、評估結節生長狀況更為精確和清楚。因此，除了對實體瘤治療效果加以評估外，實施二維測量還可用于肺磨玻璃結節的評估中。然而，使用線性測量在評估結節參數時，在多種因素的影響下，無法開展重復測量。并且若是結節性狀不規則，無法全面評估結節大小，并且測量值與實際值差異較大，較難準確描述結節的上下徑大小。

2.2 三維測量

隨著CT影像學技術的發展，腫瘤參數使用三維測量優勢突顯[4]。與線性測量結果相比，應用三維測量存在掃描件標準誤和變異度均較高。同時，輔以計算機，輔助測量三維體積，其再現性和可重復性良好。并且將三維測量結果與預測模型聯合使用，對提高肺結節良、惡性診斷準確度具有重要意義。

3 肺磨玻璃結節的密度與診斷

肺磨玻璃結節經病理診斷后，若是惡性肺磨玻璃結節，其密度比例與伏壁式生長（病理上）程度呈現為一定相關性。在肺磨玻璃結節中，其實質性成分，可能是浸潤灶，可能是肺泡坍塌，亦可以是纖維增生。

3.1 密度評估參數

目前，為評估肺磨玻璃結節的實性成分，臨床引進了多種測量參數，如：CTR（condolidation tumor ratio，實性成分比率）、TDR（tumor shadow disappearance rate，磨玻璃影消失率）、CD（consolidation，實性成分直徑）等。其中CTR=實性成分大小/結節大小（處于肺窗設置下），TDR=1-（結節長徑縱隔窗×結節正交短徑縱隔窗）/（結節長徑肺窗×結節正交短徑肺窗），CD為實性成分最大徑（肺窗設置下）。

3.2 密度評估參數的應用

通常情況下，當肺磨玻璃結節直徑不足30mm時，可將浸潤前病變為CTR≤0.5，且其5年OS（overall survive，總體生存生存率）在9.5成以上，浸潤性病變OS為8.9成。除此之外，非浸潤性病變影像學診斷標準為，以肺結節直徑不足20mm為前提，但CTP≤0.25。有學者[5]表示，CTR的特異度交更高，但敏感度偏低。

2.3 紋理分析

除上述密度評估參數外，肺磨玻璃結節的病理亞型與其影像學征象也可使用紋理分析法進行探討研究。所謂紋理分析法是一種量化工具，是指對CT影像學圖像進行后處理，利用數學分析和計算每個空間分布和像素強度特點，最終對圖像異質性進行量化評估。紋理分析常用參數有相關、對比度、一致性與能量等。王麗娟[6]表示，使用CT平掃的紋理分析，能對5-10mm磨玻璃肺結節的侵襲性進行有效鑒別。

4 肺磨玻璃結節的生長方式與診斷

4.1 體積倍增時間和生長率

肺磨玻璃結節的生長方式，一般通過VDT（volume doubling times，體積倍增時間）和GR（growth rate，生長率）來描述。DVT除用于判斷結節性質作用外，還能用于制定隨訪間隔、制定臨床措施等作用中。而GR是指任意兩個時間節點間，肺結節體積增長比率。

4.2 質量和質量倍增時間

隨著時間的延長，肺磨玻璃結節的體積或直徑可以增加，亦可以形成實性成分。有學者[7]指出，肺結節可以不存在直徑和體積增大現象，可以僅有實性成分存在或實性成分增多現象。在肺磨玻璃結節中，實性成分大小與病理結果浸潤性成分存有相關性，并且實性成分增多，會加大結節密度。除此之外，對于肺磨玻璃結節患者隨訪調查中，在肺磨玻璃結節體積增大過程中，也存在肺磨玻璃結節體積縮小的時期，臨床常將其解釋為纖維增生、肺泡塌陷以及測量誤差等。

5 肺磨玻璃結節的血供與診斷

5.1 腫瘤血管

腫瘤血管構成共分為兩部分，即：宿主血管和新生血管。其中宿主血管的作用是，腫瘤必須宿主血管的“幫助”下方生成自身血管，若無宿主血管便無法生成自身血管。而新生血管，管壁不規則且血管直徑小，缺少神經末梢和平滑肌層，基膜不完整，且存有較大的細胞間隙。這就是腫瘤遠處轉移的病理基礎，易使生理指標（毛細血管突凹圖形和肺血容量）改變，亦可稱為CT灌注成像的組織學基礎。

5.2 CT灌注成像

CT灌注成像主要用于評估血容量、毛細血管通透性、灌注值等內容，是指將對比劑注入靜脈團時，用動態CT反復掃描某一層面，進而獲得一個時間-密度曲線。根據不同數學模型算法以及此曲線，將血流灌注情況的參數計算結果，進而獲得有效的功能成像技術[8]。

6 小結

肺癌為常見肺部疾病，其發病率、致死率較高，其危害性已嚴重影響人們的生命安全。因此，早發現、早診斷、早治療對改善預后具有時效性。然而，早期肺磨玻璃結節鑒別診斷存在取樣難、假陽性率高等問題，導致其臨床診斷工作較難順利開展。因此，了解其CT影像學表現，準確判斷結節性質、處理決策和預后評價等具有重要意義。除本文介紹結節大小、密度、生長方式及血供參數外，亦可參考毛刺征、棘突征等傳統影像學表現。目前，對于肺磨玻璃結節的臨床診斷，臨床已積累豐富經驗，隨著新技術發展，未來會有更多、更好的診斷方法和思路出現，可為臨床提供更多診斷依據。