脊柱結核手術后的康復訓練指導的臨床研究進展

盧慶弘

(崇左市人民醫院，廣西 崇左，532200)

據世界衛生組織（WHO）報道，我國是全世界22 個結核病流行嚴重的國家之一，而結核病也是我國的重大傳染病之一[1]。脊柱結核是常見的全身骨、骨關節結核病，約占骨關節結核的50%～75%，而約90%的患者是肺結核的繼發性病變[2]。脊柱結核病例有椎體病變，常形成寒性膿腫，并沿椎體骨膜下蔓延，可表現為骨質的破壞或壞死，逐漸形成椎旁膿腫[3]。由于脊柱結核常合并脊柱畸形、截癱癥狀，常規的內科治療效果不明顯，高致殘率對患者的身心健康造成嚴重影響，同時帶來巨大的經濟負擔。手術是治療脊柱結核的重要手段，主要通過清除病灶以控制病情，改善癥狀。但由于疾病及手術的影響，術后患者需采取積極的康復訓練以促進脊柱功能的恢復。

1.手術對脊柱結核的價值

何敏[4]等對23 例患者實施手術治療，結果顯示術后疼痛較術前明顯改善，術前合并神經功能損傷的患者完全恢復正常，術后患者的血紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）均較術前降低，術后隨訪所有患者植骨融合符合BridwellⅠ～Ⅱ級標準，提示手術治療脊柱結核療效確切。目前臨床采取的手術入路方式包括前入路、后入路及前后聯合入路，具體的療效尚存在一定的爭議。劉波[5]等認為側前方入路不進入胸腔和腹腔，能夠降低并發癥發生風險，并能夠允許同意切口進行內固定，促進術后恢復，效果優于前后路聯合入路。黃壁旺[6]等認為單純后路入路的療效與前后聯合入路相當，但前者具有術式簡單、出血少、手術時間短的優勢。羅成輝[7]等通過分析發現三種入路方式各具優勢，應結合臨床病例的實際情況選擇合適的入路方式。

2.康復訓練對脊柱結核術后的價值

目前認為脊柱結核術后患者進行康復訓練的目的在于能夠提升機體素質，增強相應伸肌群的肌力及張力，以對抗脊柱及關節的病變，維持機體的平衡[8]。通過系統的康復訓練，能夠保持未受累的椎體及關節的活動功能，同時增強脊柱及四肢關節的活動度，從而達到預防及延緩脊柱畸形的目的；還能積極控制病情，促進肌肉關節的代償功能，促進病變關節及椎體活動能力的改善[9]。方彩蓮[10]等將術后康復訓練組與單純手術組進行對比，結果發現術后早期康復訓練組術后1 年、2 年的改良Barthel 量表評分均高于單純手術組，且術后肺不張發生率低于單純手術組，差異顯著，說明康復訓練能夠減少并發癥的發生，同時利于患者日常生活能力的提升，證實康復訓練在脊柱結核術后患者中的應用價值。

3.康復訓練的方式

目前脊柱結核患者術后康復訓練的原則在于個體化的指導，即結合不同階段的患者及實際情況制定個性化的康復訓練計劃。同時，在康復訓練中注意循序漸進，并限于機體的接受范圍內，避免對患者造成二次損傷，以防加重關節癥狀。

3.1 預防神經根粘連訓練

（1）直腿抬高運動：由下肢能夠抬離床面，逐漸增加抬高幅度及抬高次數，抬高維持3～5min，雙腿交替進行，能夠增強下肢肌力，預防肌肉萎縮。（2）抱膝屈胸運動：能夠有效牽拉坐骨神經，對神經形成一定的刺激，利于神經功能的改善。（3）對抗直腿抬高運動：進行直腿抬高運動時增加外界阻力，可提升運動的強度及難度，有利于提升肌肉的肌力及張力。（3）平腿背屈運動：雙腿伸直、雙足盡量做背屈運動，并持續數分鐘，能夠激發趾長伸肌，進而激發腓骨肌，改善下肢肌力。（5）壓膝屈髖運動：即“4”字測試法。

3.2 腰背肌訓練

常見的包括挺腰式、五點支撐式、飛燕點水式等，能夠提高腰背肌肌力，增強脊柱的穩定性。挺腰式：雙腿并攏伸直，屈肘，向上挺腰。五點支撐式：注意開始訓練時可給予一定的輔助力，待患者恢復良好后逐漸過渡至自主完成動作，同時需注意不可強行做三、四點訓練，以防發生意外。

3.3 床邊負重訓練

術后4 周對患者的康復效果進行評價，結合實際情況進行康復計劃的調整。除完成床上訓練外，還需借助外力進行床邊站立負重訓練：（1）掌握正確的起臥姿勢。（2）于床邊并借助胸腰髂支架外固定進行床邊抬腿、屈膝、屈髖的練習。（3）下蹲運動：注意保持脊柱直立，避免彎腰。（4）甩腿：雙手扶欄桿、叉腰，盡量朝前后方向甩高腿，交替進行，注意訓練過程中確保安全。（5）擺腰運動：雙手扶欄桿，雙腳站立，左右旋轉腰部，禁忌腰椎旋轉時彎腰。（6）倒退慢步行走。

3.4 呼吸訓練

目前臨床上應用的呼吸訓練方法呈多樣化，常見的包括縮唇呼吸、腹式呼吸、胸式呼吸、吹氣球訓練等，能夠提高患者全身耐力，改善心肺功能。在國外的研究中，針對脊柱結核患者的呼吸訓練，Demontis[11]等認為在活動度的訓練中，應加強頸胸段的活動度訓練；在肌力訓練中，應加入呼吸肌的訓練；在針對性呼吸訓練中，應加強深呼吸訓練，并注意在配合肩胛帶運動的同時關注胸廓的擴張；在胸腹式呼吸訓練中，提倡患者將雙手壓在胸廓上，通過增加阻力的方式調節訓練的難度。羅琨[12]等將改良式呼吸訓練應用于臨床，主要是在呼吸訓練過程中將呼吸螺紋管連接至肺功能訓練器上，并設定最大吸氣量，要求患者深吸氣盡量達到預設值，屏氣1～2s 后緩慢呼氣，待呼吸訓練器容量恢復0 時再重復操作，其優勢在于能夠幫助患者建立良好的深慢呼吸氣習慣，降低呼吸頻率，幫助呼吸肌得到良好的休息；同時還能充分擴張胸廓，增加胸膜腔負壓，從而改善肺部膨脹效果；還能改善通氣和血流，提升肺部對氧的攝入，從而有效改善患者的呼吸功能。

3.5 應用效果

劉向東[13]等認為早期離床移乘訓練能夠增加胃腸蠕動及腸袢間的摩擦力，減少胃腸蠕動與腹膜、腸系膜、大血管之間的阻力，從而增加消化液的分泌，減輕胃腸不適，有效提升患者的食欲，改善機體的營養狀態，利于術后恢復。艾雅娟[14]等在常規倒退運動的基礎上增加阻力，即囑患者在運動過程中雙手握著重2.5kg 的啞鈴，一方面利用倒退行走運動增加脊柱周圍核心肌群的力量，改善腰部血液循環；另一方面利用啞鈴對患者增加阻力，以克服重力及舉重抗阻力運動刺激骨骼的成長，從而改善術后骨關節功能。

4.小結

脊柱結核手術后的康復訓練是臨床工作中的重點內容，恢復脊柱功能，改善患者的運動能力，提高臨床治愈率是康復訓練的最終目標。目前已有大量的報道證實康復訓練在促進術后康復中發揮著重要作用，可改善骨關節功能、減少并發癥的發生、縮短住院時間等，但多數報道的是近期效果，在遠期療效如復發率、死亡率等方面的研究較少，且缺乏規范化的康復流程，故在今后的工作中尚需做進一步的探索。隨著醫學模式的不斷發展，在術后的康復訓練中應強調個性化，以達到最佳的康復效果。