食管胃結(jié)合部癌外科治療方案的研究進(jìn)展

江曉燊

（平南縣人民醫(yī)院普通外科，廣西 平南，537300）

所謂食管胃結(jié)合部，是指患者胃近端和食管遠(yuǎn)端相連接的區(qū)域，而食管胃結(jié)合部癌便是在該位置出現(xiàn)的腺癌[1]。相較于食管上段癌以及胃遠(yuǎn)端癌來說，食管胃結(jié)合部癌具有更加特殊的部位以及生物學(xué)行為，所以患者的預(yù)后措施，與食管癌和胃癌都存在一定的區(qū)別，這便導(dǎo)致其治療措施、預(yù)后措施都存在一定的爭議[2]。

1.食管胃結(jié)合部癌概述

當(dāng)前臨床上對食管胃結(jié)合部癌的定義較多，日本的胃癌協(xié)會，對定義管胃結(jié)合部癌 患者的定義如下：患者食管與胃部連接線的上下2cm 區(qū)域之內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤、隨后在1998 年該定義產(chǎn)生了一定的修正，即范圍由2cm 擴(kuò)大至5cm 內(nèi)[3]。

2.食管胃結(jié)合部癌外科治療措施

2.1 SiewertⅠ型食管胃結(jié)合部癌的手術(shù)徑路和切除范圍

臨床上治療SiewertⅠ型食管胃結(jié)合部癌的患者，主要采取手術(shù)治療措施，其手術(shù)徑路包含經(jīng)腹部以及經(jīng)胸部兩種徑路，其中經(jīng)胸部徑路又包含經(jīng)左胸、經(jīng)右胸以及經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)和徑路；經(jīng)腹部徑路則主要是指經(jīng)腹食管裂孔徑路[4]。對比兩種手術(shù)徑路治療措施，其中經(jīng)胸部徑路，會將換裝手術(shù)部分成分暴露，患者的縱膈淋巴結(jié)可以進(jìn)行徹底的清掃，并且可以將足夠長的食管進(jìn)行切除，從而保障切緣陰性；但相對經(jīng)腹部徑路而言，經(jīng)胸部徑路的并發(fā)癥（切口感染、乳糜漏以及肺部并發(fā)癥等）會顯著更高[5]。經(jīng)臨床研究可知，對于SiewertⅠ型食管胃結(jié)合部癌患者而言，患者采取經(jīng)腹部以及經(jīng)胸部兩種徑路手術(shù)措施，術(shù)后生存率并無顯著的差異，但患者的生存曲線會產(chǎn)生分離趨勢[6]。所以不難看出，相較而言，經(jīng)胸部徑路患者的生存獲益跟高。因此現(xiàn)階段認(rèn)為，對于SiewertⅠ型食管胃結(jié)合部癌患者治療時，應(yīng)首選經(jīng)胸部徑路手術(shù)；但患者如果存心肺功能差、高齡、或不耐受經(jīng)胸部手術(shù)的患者，其可以選擇實施經(jīng)腹食管裂孔徑路手術(shù)進(jìn)行治療。另外，SiewertⅠ型食管胃結(jié)合部癌患者在實施手術(shù)切除是，其范圍包含近端胃大部分切除，以及遠(yuǎn)端食管切除[7]。

2.2 SiewerttⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部癌的手術(shù)徑路與切除范圍

目前，在進(jìn)行SiewerttⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部癌手術(shù)實施時，其主要包含經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)和徑路以及經(jīng)腹食管裂孔徑路兩種徑路。對比兩種徑路，經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)和徑路能夠保障患者的縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清掃，食管上切緣的陰性，以及重建消化道[8]。因此對于SiewerttⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部癌患者來說，經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)和徑路是其首選的治療措施。但近些年，在進(jìn)行臨床在進(jìn)行研究分析可知，實施經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)和徑路無法提高食管胃結(jié)合部癌患者的5 年生存率，同時還會使患者的圍術(shù)期死亡率以及手術(shù)的并發(fā)癥狀發(fā)生概率有所提高[9]。且經(jīng)研究證實，實施經(jīng)腹食管裂孔徑路，同樣能夠夠滿足清掃患者淋巴結(jié)的需求，還可以保障手術(shù)的安全實施。因此現(xiàn)階段對SiewerttⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部癌患者進(jìn)行手術(shù)選擇時，首選實施經(jīng)腹食管裂孔徑路[10]。但患者若屬于腫瘤浸潤食管3cm 之上，并且能夠?qū)嵤└问中g(shù)的情況，則可以選擇使用經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)合徑路手術(shù)的患者。

2.3 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

內(nèi)鏡微創(chuàng)治療主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）兩種。兩種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，5 年生存率差別不大，基本上可以達(dá)到根治的目的；與開腹手術(shù)相比，兩種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)均具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快的特點[11-12]。內(nèi)鏡治療的適用條件是：中分化或高分化，缺乏淋巴血管侵犯、病變直徑小于3cm 且局限于黏膜的腫瘤[13]。

2.4 新輔助治療

進(jìn)展期AEG 的輔助放化療效果在許多研究中都已得到驗證。2013 年胃癌薈萃分析協(xié)作組開展了一項meta 分析，該meta分析共納入了14 項隨機(jī)對照研究，共2422 例患者，其研究結(jié)果顯示：與單純手術(shù)切除比較，可切除的胃癌或食管癌行圍術(shù)期化療能夠帶來顯著的生存獲益，后者的5 年相對生存率和絕對生存率分別提高了19%和9%。與上消化道其他部位的腫瘤比較，AEG 的生存獲益更大，且放、化療的效果又優(yōu)于單純化療。最近另一項meta 分析結(jié)果也顯示，術(shù)前行化療或放、化療并沒有增加術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，肯定了新輔助治療的安全性。

3.結(jié)束語

對食管胃結(jié)合部癌患者而言，科學(xué)合理的治療措施具有重要意義。當(dāng)前食管胃結(jié)合部癌患者的治療措施存在一定的爭議，不同的分型患者其手術(shù)路徑的選擇并不一致，而新型藥物治療、新輔助治療等措施的出現(xiàn)，進(jìn)一步提升食管胃結(jié)合部癌的治療質(zhì)量，保障患者的安全，值得臨床推廣。