互聯網慢性病管理模式在糖尿病健康管理中應用的研究進展*

陳斌斌 熊紅萍

近年來政府重視國民心身健康，提出了“健康中國”和一系列法規條令，明確指出將慢性病防治作為健康中國建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，并提出由科技發展而產生的人工智能和大數據將為慢性病健康管理提供技術支持。隨著我國疾病譜悄然發生變化，糖尿病患病率在30年里翻了15倍[1]，因此，需要更加多元化地普及糖尿病知識和豐富治療方式以提高糖尿病的知曉率、治療率、控制率，加強糖尿病患者健康管理。與傳統“醫院-社區-家”慢性病管理模式相比，互聯網慢性病管理模式具有更加方便快捷的優勢，逐漸在2型糖尿病患者中進行應用，相關研究也隨之開展。本研究就近年來互聯網慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中應用的研究進展做一綜述。

1 國外互聯網醫療健康管理研究進展

1976年在美國俄亥俄州大學一項關于兒童哮喘研究中，第一次提出了“自我管理”，隨后Corbin等提出疾病管理、角色管理和情緒管理是自我管理的具體任務[2]。90年代末，美國開始出現基于網絡的糖尿病患者自我管理相關研究，隨后，基于互聯網的健康管理相關問題在慢性病領域逐漸擴大研究，平臺也不僅僅局限于網站。Kusnanto等[3]將DM-calendar APP作為糖尿病自我管理教育及支持(Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S)的途徑，該APP提供血糖監控、健康教育、營養療法、體育鍛煉等服務，每天分6次提醒糖尿病患者進餐或運動。結果表明，與傳統媒介(傳單)相比，作為教育媒介的DM-calendar APP可以更明顯地降低HbA1c、血脂水平和胰島素水平。Rasoul等[4]每周3 d在weblog上發布90 min教育內容，包括定期測量葡萄糖、定期開處方和服用藥物、選擇合適的飲食、鍛煉以及遵守醫生的指令和處方等。結果顯示,基于 weblog 的自我管理對提高生活質量、降低干預組的 FBS、BMI、收縮壓和舒張壓水平有積極作用，糖尿病患者對疾病風險的認識增加。

目前，許多國家已經將基于互聯網的慢性病健康管理列入社區衛生服務的輔助管理體系[5，6]，如英國、美國、澳大利亞等，系統、有序地指導慢性病患者藥物使用和日常行為等自我管理。

2 國內互聯網醫療健康管理研究進展

近年來政府發布的一系列文件大部分都提出，要促進互聯網與健康產業融合，探索慢性病健康管理服務新模式，發展智慧健康產業[7]。國家積極推進“互聯網+”益民服務下的在線醫療衛生體系[8]，糖尿病、高血壓病、COPD等常見慢性病都有基于網絡的慢性病健康管理模式進行探索[9-11]。

早期醫院多通過電話、短信、現場講座等方式與患者進行溝通，隨著通訊技術的發展，如今各大互聯網醫療可以通過APP、微信小程序、微信公眾號、手機版網站、PC版網站等多個途徑進入，方便患者獲得線上醫療服務。提供的服務除了醫院/醫生信息查詢、門診精準預約，還包括圖文問診、電話問診，以及疾病知識科普、診后疾病管理等多種內容。在新冠疫情防控期間，根據國家衛健委規劃信息司統計，國家衛健委屬醫院的互聯網診療比去年同期增長了17倍，一些第三方平臺的互聯網診療咨詢也增長近20多倍[12]。

在專業醫務人員的指導以及互聯網技術的支持下，基于網絡的慢性病自我管理模式的便利、高效、互動性強等優勢日益顯現，也逐漸被患者接受，為積極探索適合我國國情的慢性病自我管理模式提供了借鑒和參考[13]。

目前國內慢性病移動醫療平臺已多達2000多款，糖尿病相關的智能手機應用程序(APP)有700多款[14]。我國糖尿病移動醫療APP患者端最常見的功能是健康教育；其次為血糖監測、飲食管理、胰島素核查以及運動監測，較少涉及心理社會支持、血壓追蹤等[15]。此外，在線商城也是我國糖尿病APP的功能特點之一，主要出售藥物、醫療器械等，并占據APP的主要界面[16]。

國內相關學者在互聯網健康管理模式對2型糖尿病患者的血糖控制、自我管理、生活質量、心理健康等多個方面開展了研究，并通過相關指標、量表來體現患者干預前后的變化。

2.1 血糖控制對于血糖管理，常見的監測指標有空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等。周瑩[17]通過醫院糖尿病網絡管理平臺建立患者信息檔案和糖尿病日志，醫院、社區服務中心、患者和家屬信息共享，進行為期一年半以上的干預研究，結果顯示互聯網與醫院一體化管理聯合應用，可有效控制患者血糖水平。董朝妮等[18]通過建立微信公眾平臺，定時推送關于疾病的相關知識以及并發癥的預防和處理、自我管理等，并分享糖尿病合并癥相關病例，同時運用平臺留言區、微信交流群、電話等方式，向患者提供個體化的自我管理和指導，結果表明通過網絡健康管理平臺，患者的血糖水平和HbA1c得到更好的控制。王夢君等[19]對出院糖尿病患者進行健康管理，通過紅倍心糖尿病遠程管理系統遠程監控患者指標，并對于重點指標及時進行干預管理，經過3個月管理，患者血糖監測指標均較前下降，其中低血糖發生率顯著降低。

2.2 自我管理對于自我管理，常見的量表有：糖尿病自我管理行為量表-6(Summary of Diabetes self-care activities-6，SDSCA-6)，2型糖尿病自我管理行為問卷(Diabetes self-care scale，2-DSCS)，糖尿病管理自我效能(DMSES)等。翁小翠等[20]基于微信群視頻功能，建立針對62名13～19歲1型糖尿病患者的網絡遠程健康教育小組，連續12周周末進行90 min的視頻授課和授課后15 min的答疑，有效提高了患者的疾病自我管理知識水平和技能。張偉偉[21]對糖尿病門診患者采用糖尿病APP進行管理，系統客服人員定期推送糖尿病相關知識，護理人員記錄患者的反饋，對集中的問題進行專題發布，經過3個月的干預，不僅有效控制患者血糖水平，而且極大提高了患者自我管理能力。吳愛娟等[22]對老年糖尿病患者出院后實施基于手機APP的延續管理，通過健康提醒、知識指導、健康咨詢、調查問卷參與患者健康管理，1年后患者自我管理能力大幅提高，同時并發癥發生率也顯著降低。

2.3 生活質量對于生活質量，常用的指標或量表有：糖尿病生活質量量表(Diabetes quality of life measure，DQOL)[4]，糖尿病患者生存質量特異性量表(Diabetes specific quality of life scale,DSQL)和簡明健康狀況問卷(SF-36)，以及WHO生存質量測定量表(WHOQOL-100)和WHOQOL-100簡表(WHOQOL-100BREF)。此外，還有DIMS(Diabetes impact measurement scale)、DHP(Diabetes health profile)、DQLCTQ(Diabetes quality of life clinical trial questionaire)、DQLCTQ-R(DQLCTQ修訂版)、Diabetes-39，DSQOLS(Diabetes-specific quality of life scale)、DDQOL(Audit of diabetes dependent QOL)等7種特異性量表。陳路等[23]讓患者們在社區常規糖尿病管理(主要由醫生和護士負責)的基礎上，接受研究人員聯合網絡服務模式和全科團隊服務模式進行管理，1年后發現患者改變了態度和行為，加強了飲食控制、運動控制、藥物治療，改善了心理狀況與行為，生活質量明顯提高。熊上等[24]利用慢性病管理平臺記錄糖尿病患者的個人檔案、糖尿病日記，同時成立管理團隊與患者進行線上交流溝通。6個月后，患者不僅血糖、血脂等指標得到良好控制，生活質量也得到改善。

2.4 心理健康對于心理情緒，常用的量表有：疲勞評定量表、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、紐約芬蘭紀念大學幸福量表(MUNSH)等。郭晶晶等[25]通過微信群、微信公眾號、網站等方式對患者進行健康、情緒、運動等方面的知識宣教、答疑，患者可以隨時向醫療小組咨詢和一對一交流，獲取專業的幫助。3個月后患者的負性情緒、自我感受負擔明顯改善，疲勞感也有所減輕。徐慧文等[26]就患者中醫癥狀、證候、情志以及用藥、中醫食療方等內容與患者在糖尿病患者中醫慢病管理APP上實現平臺互動，于出院后1周、1個月、3個月、6個月在APP中填寫飲食、用藥、運動、血糖等糖尿病管理信息，發現經過干預，患者人際關系、醫生相關痛苦得分及心理痛苦總分顯著低于對照組，提示患者在使用糖尿病管理APP時可以獲得心理支持，從而降低心理痛苦水平。梁柳楨等[27]通過體質辨識平臺對患者體質進行辨識，隨后根據辨證結果在微信公眾號、微信群對患者進行個性化中醫指導，從而有效減輕患者焦慮，提高患者幸福感。

2.5 中醫糖尿病管理近年來，有一部分學者開始將中醫元素融入互聯網醫療中，一般在中醫理論指導下對患者進行中醫辨證，予以個性化中醫飲食指導、傳統保健運動、針灸、中藥足浴、耳豆等中醫特色治療與護理。金建[28]在移動APP上建立患者健康檔案，每天8：00向患者推送健康信息，并根據患者多食易饑、口渴引飲等癥狀進行中醫辨證，并給予個性化中醫飲食計劃、中藥足浴等中醫特色護理。實驗結果表明，應用移動管理平臺有利于醫護人員密切監測患者血糖水平，在控制血糖水平的同時也降低中醫證候積分。劉金萍[29]也通過中醫特色遠程健康管理模式對患者進行遠程干預，根據患者不同證型予個體化中醫飲食、運動、藥物處方，結果證明,中醫與遠程教育結合在糖尿病預防與康復方面具有較大優勢，可有效提高糖尿病患者生活質量。此外，因糖尿病并發癥較多，在監測血糖的同時還應關注與并發癥相關的癥狀、指標，防治并發癥的發展。

3 討論

互聯網慢性病管理是一個新興的領域，具有簡易、便捷、易操作的特點。于患者而言，可以通過互聯網與醫生實時溝通，免去了長途跋涉到醫院掛號排隊看病的困難；其次，患者通過管理平臺獲取和增加疾病相關知識，可以有效提高其健康意識，從而自覺地參與到指定管理計劃中，并嚴格按計劃執行；同時，經過上述研究證明，互聯網慢性病健康管理模式可以明顯提高療效，加強糖尿病患者血糖控制，提高生活質量。

但不可否認，目前國內健康管理系統普遍存在以下問題：系統平臺開發標準不統一，互不兼容，無法擴大影響力；以中醫理論為指導的糖尿病管理軟件較少；系統平臺后臺知識庫如中醫四診后臺知識庫，干預方案知識庫的構建標準不統一，健康數據不一致等。同時現階段相關研究尚處于起步階段，還需要擴大樣本量進行深入研究。

此外，目前研究所用的量表，大多為國外學者結合地方特色制定的，可能會出現與我國國情不相適配的情況。雖然我國學者積極研制相關量表，但仍存在一些缺陷。因此，我們迫切需要制定符合我國國情，并得到同行普遍認可的糖尿病患者特異性量表。

綜上所述，互聯網慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中應用具有廣闊的前景，能夠有效提高糖尿病患者的血糖控制、生活質量、自我管理能力，并減輕患者心理壓力，緩解焦慮和痛苦，是一種值得發展的新興治療模式。