經尿道前列腺鈥激光剜除術治療大體積前列腺療效及對患者尿流動力學和血清T-PSA F-PSA水平的影響

黃 尉，韓均凌，沈宏峰

(解放軍聯勤保障部隊928醫院，海南 海口 570206)

良性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)是臨床上較為常見的一種中老年男性疾病，患者通常表現為排尿異常等典型癥狀，該病屬于進展性疾病，病情初期常采用藥物治療，可一定程度上緩解患者不適，但對于大體積BPH患者，常規藥物治療療效有限，多采用手術切除進行治療[1,2]。經尿道前列腺電切術(Transurethral Resection Prostate，TURP)是目前臨床上最為常見的治療式之一，能夠對大體積BPH患者實施治療，該種手術方式創傷小、易恢復，但術后多有不同程度的前列腺殘留，且術后容易發生電切綜合征，嚴重影響患者術后恢復，因此臨床需要找尋更有效的手術方式[3]。經尿道鈥激光前列腺剜除術(Holmium Laser Enucleationof The Prostate，HOLEP)是近年來用以治療BPH新型手術方式，具有療效確切、出血量少、術后并發癥少等優點，但目前有關HOLEP治療大體積BPH的相關研究較少[4,5]。本研究采用HOLEP治療大體積BPH，并對其臨床療效進行系統性總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2018年1月至2020年12月于本院就診的BPH患者107例，采用簡單隨機分組，分為對照組53例和觀察組54例。納入標準：符合BPH的臨床診斷[6]，患者存在尿頻尿急、尿無力現狀，直腸指診可發現前列腺增大、表明光滑、中央溝消失，或血清前列腺特異性抗原(Prostate-specificantigen，PSA)≥4.0ng/mL；前列腺體積≥80cm3；參與治療的患者及其家屬對治療方案了解并簽署了知情同意意見書；凝血功能正常；無其他系統嚴重疾病。排除標準：嚴重其他系統疾病；神志不清無法正常交流；有性功能障礙疾病史；合并有尿道感染患者；近期有盆腔手術手術史者。對照組，年齡52～74歲，平均(63.34±4.68)歲；病程0.5～5年，平均(2.58±0.74)年；體重55～85kg，平均(72.59±6.34)kg；前列腺體積80～173cm3，平均(124.36±9.46)cm3；高血壓9例，冠心病11例，糖尿病13例。觀察組，年齡53～75歲，平均(64.09±5.07)歲；病程0.5～5年，平均(2.63±0.81)年；體重56～85kg，平均(73.16±6.58)kg；前列腺體積80～176cm3，平均(126.15±10.28)cm3；高血壓14例，冠心病10例，糖尿病12例。兩組資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：所有患者均保持截石位，實施全麻后進行常規消毒處理，對照組采用TURP手術：電切鏡經尿道切入，通過觀察到精阜、外括約肌位置，確定前列腺其位置，通過電切鏡切除前列腺，切除完成后移除電切鏡；置入膀胱沖洗器，清除組織碎塊；根據創面出血情況采取相應電凝止血，置入三腔氣囊導尿管，外接膀胱持續沖洗，直至患者尿色清亮。觀察組采用HOLEP手術：醫用鈥激光治療機，經尿道置入鈥激光內窺鏡，設置相關參數，鈥激光功率(72～80)W，鈥激光光纖550μm，在前列腺雙側葉和中葉間的天然間隙燒出兩條從精阜到膀胱頸、深至前列腺包膜的溝，精阜前橫斷尿道尿道黏膜至包膜，撬剝、剜出中葉腺體；鈥激光在前列腺尖部逆時針剝離左側葉腺體至1點鐘處，從精阜對應的12點鐘處從外向內打出中縫溝，在保留12～1點鐘前列腺尖部黏膜后，從外向內、從上往下將腺體剝離、推進膀胱，右側腺體剜出方法同左側，隨后應用國產大白鯊組織粉碎器將其粉碎吸出，手術結束后采用三腔氣囊導尿管持續膀胱沖洗8～24h，24h內停止，沖洗，48h拔出尿管自行排尿。

1.3觀察指標：①手術指標：對患者圍手術期相關指標進行記錄，主要包括手術時間、術中出血量、導膀胱沖洗時間、尿管滯留時間、住院時間等。②尿流動力學：術前及術后3個月，比較兩組患者尿流動力學指標，采用Laorie尿動力學檢查儀檢測患者最大尿流量、殘余尿量、最大膀胱容量。③總前列腺特異性抗原(Total-Prostate Specific Antigen，T-PSA)、游離前列腺特異性抗原(Free Prostate Specific Antigen，F-PSA)水平：術前及術后1個月，抽取患者空腹靜脈血5mL，美國貝克曼庫爾特 DXI 800 全自動化學發光免疫分析儀檢測患者血清中T-PSA、F-PSA水平。④術后性功能：術前及術后3個月，勃起功能評分表(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)評價勃起功能，該量表共有5個條目，每個條目分為5個等級，分別記為1～5分，總分5～25分，重度勃起功能障礙≤7分，中度勃起功能障礙8～11分，輕度勃起功能障礙12～21分，勃起功能正常≥22分；射精功能評分表(Chinese Index of Sexual Function for Premature Ejaculation，CIPE)評價射精功能，該量表共有10個條目，每個條目有5個等級，分別記為1～5分，總分10～50分，射精功能障礙10～33分，處于臨界邊緣34～36分，正常37～50分[7]。⑤術后并發癥：觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1手術指標：觀察組手術時間顯著久于對照組(P<0.05)，出血量、膀胱沖洗時間、導尿管滯留時間、住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2尿流動力學：術前，兩組患者比較尿流動力學最大尿流量、殘余尿量、最大膀胱容量均無顯著差異(P>0.05)；術后3個月與術前比較，兩組患者尿流動力學最大尿流量、最大膀胱容量均顯著升高(P<0.05)，殘余尿量均顯著降低(P<0.05)；術后3個月，兩組患者以上參數手術前后差值均存在差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者尿流動力學比較

2.3血清T-PSA、F-PSA水平：術前，兩組患者血清T-PSA、F-PSA水平均無顯著差異(P>0.05)；術后1個月與術前比較，兩組患者血清T-PSA、F-PSA水平均有顯著降低(P<0.05)；術后1個月，兩組患者手術前后血清T-PSA、F-PSA差值均存在差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清T-PSA F-PSA水平比較

2.4術后性功能：術前，兩組患者比較性功能IIEF-5、CIPE評分均無顯著差異(P>0.05)；術后3個月與術前比較性功能IIEF-5、CIPE評分均無顯著差異(P>0.05)；術后3個月，觀察組IIEF-5、CIPE評分手術前后差值大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后性功能比較分)

2.5術后并發癥：觀察組患者術后膀胱頸攣縮1例、排尿困難2例、術后出血1例、短暫性尿失禁2例，術后并發癥總發生率10.91%；對照組患者術后膀胱頸攣縮3例、排尿困難4例、術后出血2例、短暫性尿失禁5例，術后并發癥總發發生率26.42%；觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=4.122，P<0.05)。

3 討 論

BPH屬于臨床泌尿外科常見病，病因為前列腺異常增大，臨床表現有排尿困難、尿頻、尿不盡等，該病多發于中老年男性，近年來隨著我國人口老齡化日益嚴重，BPH的發病率逐年升高，對中老年患者的生活質量造成了較為嚴重的影響[8]。目前臨床治療多采用TURP手術治療BPH，該種手術方式具有創傷小、易恢復等優點，但該種手術方式止血效果差，患者在術后容易產生前列腺電切綜合征，預后效果較差，臨床治療安全性不理想[9]。

隨著醫療技術的不斷進步，現激光技術以廣泛應用于臨床外科手術中，HOLEP手術利用鈥激光的熱能、爆破能對前列腺增生進行整體剜除，鈥激光熱穿透度僅為0.4mm，能減少手術過程對患者尿道及括約肌造成的熱損傷[10]。利用鈥激光能量、配合專門止血的ND激光，能夠及時、徹底止血，明顯減少出血量，無1例輸血；鈥激光組織穿透性底，降低手術創面結痂層厚度，能夠減少對患者周圍組織產生的熱損傷，緩解術后尿路刺激癥狀、勃起功能障礙等風險較TURP明顯減少，利于患者術后快速康復。本次研究結果表明，大前列腺HOLEP組患者手術時間顯著低于TURP組，HOLEP組術中出血量、膀胱沖洗時間、導尿管滯留時間、住院時間均顯著低于TURP組，這與羅懷景等[11]研究結果基本一致。分析其原因可能為，HOLEP手術較傳統TURP手術雖然有出血量少、安全性高等優點，但該手術學習曲線較長，剛剛上手的臨床醫生對包膜不成熟、包膜錯層時、腺體較大時容易迷路，對創面出血處理時機、方法不熟悉增加手術難度，可能時間較長，但手術熟練的醫生對大腺體鈥激光剜出明顯短于TURP。

尿流動力學是臨床常用評價尿路功能指標，在一定程度上可以反應BPH患者手術效果，BPH患者由于前列腺體積異常增大，排尿需要克服前列腺增大帶來的阻力，因而必須使逼尿肌收縮力增強，改變膀胱順應性，膀胱功能失調、排尿困難，最大尿流量降低，殘余尿量增多，甚至導致患者尿潴留嚴重的可能導致雙腎積水、腎后性腎功能不全、衰竭，還可能合并膀胱結石、血尿等嚴重并發癥。本次研究結果表明，HOLEP組患者尿流動力學顯著優于TURP組患者，這與朱瑞等[12]研究結果基本一致。分析其原因可能為，術后患者已經基本沒有保留前列腺組織，患者下尿路梗阻的狀況得到徹底有效的緩解，進而提高患者最大尿流量、最降低殘余尿量，但也導致更多假性尿失禁，術后膀胱功能逐漸回復正常，多數病人尿失禁1周至3個月，患者尿流動力學明顯提升。

PSA是反映前列腺增生病情進展程度的敏感指標，主要由前列腺移行帶分泌產生，正常情況下血清中PSA含量較低，前列腺增大后會導致血清中PSA水平升高。本次研究結果中，HOLEP組患者血清中T-PSA、F-PSA水平均顯著低于TURP組患者，有2例患者術前psa增高明顯，術后psa逐漸降至正常。分析其原因可能為，HOLEP手術過程中對移行帶的切除更徹底。BPH患者通常伴有性功能障礙，且臨床手術治療也有可能會造成患者性功能障礙，目前人們的生活質量不斷提升，這要求臨床治療在保證療效的同時還要盡可能改善患者性功能，保障患者術后生活質量。HOLEP組患者術后性功能評分顯著優于TURP組。這可能是因為實施TURP術切割產生較高的溫度，容易對前列腺組織的血管神經產生束產生灼燒，損害患者的勃起功能，對患者術后的性功能產生較為明顯的影響；而HOLEP術中組織穿透性弱，可有效降低對精阜及外括約肌產生的損傷，減少術后性功能的影響。本次研究結果還發現，HOLEP組患者術后并發癥發生率顯著低于TURP組，分析其原因可能為，鈥激光的切割深度僅為0.5mm，將異常增生前列腺完整切除的同時，不損傷周圍正常組織，術后對機體損傷較少。

綜上所述，HOLEP治療大體積前列腺患者，相對于TURP手術時間明顯縮短、出血量明顯減少、明顯改善患者尿流動力學，降低患者T-PSA、F-PSA水平，恢復時間短、且臨床治療安全性較高。