敘事醫學融入臨床的在地化探索*

高 靜 黃蘭英 廖文娟 張莎莎

哥倫比亞大學長老會醫院醫生麗塔·卡倫于2001年正式提出“敘事醫學”概念，麗塔·卡倫認為，敘事醫學是用敘事的能力來實踐的醫學，對患者的故事進行認知、吸收、闡釋，并為之感動[1]。這種“敘事能力”有助于醫生在醫療實踐中提高對患者的共情能力、職業精神、可信賴程度和對自己的反思[2]，成為醫學人文落地的工具。

目前，敘事醫學理念和意義在我國臨床中已得到廣泛傳播，但實踐方面明顯滯后，特別是對中醫敘事醫學研究，還處于初步發展階段，在臨床中運用敘事醫學的方法學探索與具體實踐方面缺乏[3]。而敘事醫學理念，恰與中醫學“形神合一”的整體觀相通融[4]。因此，在地化探索敘事醫學在醫學人文傳播中的應用具有一定的現實意義。

1 敘事醫學視角下醫學人文精神培養的路徑

本研究以上海中醫藥大學附屬曙光醫院為試點， 引入“敘事醫學”理念，通過制定實施方案及考核機制，運用精讀、反思性寫作、同伴教育等手段，在地化開展敘事醫學教育，以期提高醫務人員人文素養。

1.1 制定實施方案及考核機制

制定敘事醫學實施方案及考核機制是敘事醫學能夠在院內推廣的基礎保證，為其有序開展營造良好的制度環境。在領導班子層面，院領導牽頭成立了敘事醫學領導小組和工作小組，制定了詳細的實施方案，將敘事醫學納入醫院年度工作計劃中，做好頂層設計，培養細則分解到各職能科室，細化責任清單，強化責任落實。在職能科室層面，宣傳部門作為主管敘事醫學教育的職能部門，在醫院統一領導下，履行指導、組織、協調、管理、督查和抓好落實的職責。相關職能科室積極配合：科技處設立了敘事醫學課題研究專項基金，并對有科研成果的醫務人員進行表彰和額外獎勵；教學處規范人文教育教學制度，將敘事醫學相關內容納入到了崗前培訓、出科考核、年度考核結業等；黨委教師工作部將醫學人文與年度師德師風考核掛鉤。以相關職能部門負責人為督導，每季度對敘事醫學開展情況進行檢查，檢查結果作為精神文明工作重要組成部分，與績效分配、年底評優評先等掛鉤。

在臨床科室層面，臨床科主任與醫院簽訂了《敘事醫學培養責任書》，科主任帶頭踐行敘事醫學，鼓勵全科醫護人員共同參與。

1.2 開展精細閱讀

醫院購買國外醫學人文經典之作《敘事醫學：尊重疾病的故事》，由國內醫生編寫并出版的首本敘事書籍《醫述：重癥監護室里的故事》及“元病理敘事”故事，如《當呼吸化成空氣》等，以科室為單位，分發給參與敘事醫學培訓的醫務人員，讓醫務人員精讀敘事醫學作品。通過《敘事醫學：尊重疾病的故事》讓醫生了解什么是敘事醫學，什么是敘事故事，如何用敘事能力開啟醫患互信的大門。通過《醫述：重癥監護室里的故事》讓醫生了解如何以醫者的身份踐行敘事醫學。通過“元病理敘事”故事，即生過病的醫生所撰寫的關于自身與疾病之間的自傳敘事，引起患者共鳴的同時，幫助醫生理解臨床現實中患者的心理狀態。醫院還利用午休時間，每月在院內開設了“文學鑒賞”課程，課程的內容主要涉及這三本書，并以教學鑒賞與分組研討相結合的方式，引導閱讀，精讀文本。

1.3 開展反思性寫作

1.3.1 “60s聽患者說”訓練

醫院開展“60s聽患者說”訓練。寫作平行病歷的一個前提是允許患者自由地傾訴，醫生必須要具有傾聽的能力。訓練時間定義為“60s”的依據來源于1984年《內科學年報》發表的一篇文章，文章顯示如果讓患者把自己認為應該讓醫生知道的信息都說完，平均需要60秒(60s)[5]。

一方面，醫院將Charon[6]每次門診會面的經典開場白，如“請您先敘述下您認為我應該知道的事情吧”等帶有人文色彩的用語做成小卡片發放給臨床醫生，用以提示醫生使用人文用語，引導門診患者說出自己的故事，而不僅僅是癥狀。并要求醫生“60s”內不打斷患者完整敘述自己所有想要告訴醫生的情況，為了保證訓練效果，“敘事醫學”督導每季度對訓練情況進行抽查。

另一方面，每季度召開住院患者座談會。每次邀約不同住院科室，如普外科、消化內科、婦產科、眼科等科室的患者及其家屬進行座談，其科室參與培訓的醫生須同時被邀約參加，傾聽患者心聲，會議由宣傳處主持。在傾聽的過程中，主持人要求醫生“60s”內不打斷患者敘述，并要與患者有眼神或者表情的互動。在患者述說完畢后，請醫生對患者所說的相關情況做出回應。

1.3.2 構建中醫平行病歷

中醫是注重敘事的醫學，特別是中醫醫案的書寫，這一點與平行病歷是不謀而合的。例如，近代名醫趙守真在《治驗回憶錄》自序中寫道：“醫案，乃臨床經驗之記實，非借以逞才華尚浮夸也。蓋病情變化，隱微曲折，錯綜復雜，全資醫者慎思、明辨、審問之精詳……敘之方案，揆合法度。俾讀之者儼然身臨其證，可以啟靈機、資參證，融化為己用”[4]。此外，古典醫籍《黃帝內經》中的《湯頭歌》等對疾病的描述也多用敘事法。經典的文學名著《紅樓夢》中在寫秦可卿、林黛玉等脈象時，也多用醫學敘事的表述。

故此，醫院挖掘古代中醫醫案的內涵，描摹古代醫者醫案的寫法。邀請了行業內著名的中醫老專家，對醫案的書寫進行規范化指導，并在臨床進行試點，要求參與培訓的臨床醫生為同一位患者書寫兩份病歷：一份是標準病歷，主要是記錄患者的生理病理等特征；另一份是中醫醫案，文體不限，可以是原始文本，也可以夾敘夾議，倡導獨到的觀察，獨特的思考，臨床思維印痕深刻，在反思與創新中感悟人生。

1.4 開展同伴教育

通過同伴分享臨床案例來開展同伴教育，如邀請高年資的醫生以“故事分享會”的形式，向低年資的醫生講述在臨床上的所見所聞、醫患關系、診治過程等成功或失敗的感悟。如醫院腫瘤科的一位醫生就曾為大家講過這樣一則故事，他在考試結束后，被家人告知父親得了甲狀腺乳頭狀癌。他將故事來龍去脈以及自己的反思，寫成了一篇名為《甲癌來臨，一次父與子的對話》，在父與子的對話中，引出甲狀腺癌患者術后指導的科普知識，辨證論治過程中體現作者的臨床反思。通過傾聽父親的病情，對其即時癥狀、既往病史、病情全過程的演變細節給予持續關注，給父親制定了專屬藥方，父親的病情有了明顯的好轉，心情也逐漸明朗。他提到在傾聽、寫作的這段時間里，深刻意識到病證結合的診療模式會幫助臨床醫生做出更準確的病情判斷與治療措施選擇。醫院運用同伴分享的形式，利用朋輩之間的影響力,加深對敘事醫學、醫學人文的理解。

2 成效與存在的問題

2021年2月，筆者對參與敘事醫學培訓的醫務人員進行了問卷調查，發放問卷60份，收回46份。其中，近90%的醫務人員認為“通過開展敘事醫學，提高了在疾病診療過程中的共情能力”，60%的醫務人員認為“加強了醫患溝通能力，減少了不必要的醫患矛盾”，42%的醫務人員認為“增強了職業認識和建立了良好的職業心態”。

敘事醫學在一定程度上促進了醫學人文的傳播，符合大勢所趨，但在具體的實踐過程中還存在以下問題。

2.1 專業的閱讀技巧及思想分析缺乏

醫院雖然利用午休，開展了“文學鑒賞”的課程，但培訓的時間和數量上還遠遠不夠，更多地是寄希望于醫務人員課后摸索。然而，醫務人員無法在短時間內細讀出他人及同行敘事過程中的框架、形式、時間、情節和意愿，并基于此總結出敘事的時間性、獨特性、因果關系/偶然性、主體間性和倫理性等特征。因此大部分醫務人員讀完書之后的體驗是，書是讀了，但是記不住，更不能深切體會其中的人文精神，更談不上去指導日常的診療工作。

2.2 中醫人文特色不鮮明

參與本次研究的醫務人員，90%畢業于醫院附屬的高等中醫院校，深受中醫老前輩們學術思想、崇高醫德的熏陶。而本次閱讀更多地是涉及西醫方面的人文書籍，未從身邊的名中醫入手，將他們具有典型敘事脈案進行整理，并融入到文本閱讀中去，所以醫務人員覺得未與自身專業、臨床實踐相結合，在閱讀的過程中，較難理解作者字里行間蘊含的人文思想，因此內心上會存在抵觸閱讀的心理。

2.3 反思性寫作易浮于表面

醫務人員寫出一篇文章很容易，但大多是平鋪直敘，針對每個臨床故事的反思甚少，學術價值不突出，學術思想和臨證思辨特點未能充分體現。“信、達”能做到，但是“雅”較難體現。主要原因有三點。

2.3.1 故事思維還未形成

王子旭等[7]提出，故事思維可以使醫務工作者學會傾聽，找準患者的痛點，使他們學會感同身受地傾聽患者對病情的訴說，敏銳地 “閱讀”和 “解讀”疾病的故事。在醫院快節奏的工作中，“天下武功唯快不破”的臨床診療模式似乎已成常態，醫務人員總是想著第一時間將客觀的檢查手段、疾病相關的證據收集到手才是最重要的，忽視了傾聽的重要性。長此以往，“聽故事的能力”越來越弱。

在本次研究的過程中，醫生在60s內打斷患者的不在少數。門診工作量大是一方面，但缺乏故事思維模式是醫生不能成為一名合格傾聽者的重要原因。而醫務人員從思想上并未認識到這一點，即使有“人文用語”提醒，也會淡化中醫傳統的“望、聞、問、切”四診法，更不會有的放矢地“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”，他們從觀念上認為“聽患者說太多”是做無用功，而看得見的藥品、手術等才是治療疾病的利器，這就導致了行動上的改變未能如期跟上。

2.3.2 病案信息收集存在難度

反思性寫作其實是醫患共同配合完成的一份記錄，患者是故事中的主角，診療者將患者的點滴穿成串，組成一篇具有人文色彩的文章，從中有所收獲后反哺臨床。一方面，由于其中涉及到患者的隱私，不少患者對病案采集存在反感。另一方面，由于醫患之間信息的不對稱性，患者往往對醫療救治有著過高的期望，甚至會有一些不恰當的要求，因此對醫生有很強的防備心，醫患之間缺乏足夠的信任。醫患之間未達成一致的情況，導致病案信息采集存在困難，這也限制了反思性寫作順利的開展。

2.3.3 代寫現象時有發生

在本次調查中，筆者還發現存在代寫現象。這種現象出現在參與培訓的部分臨床科主任身上。他們由于臨床業務繁忙，雖有心參加，卻無力寫作。因此，會發生資料的搜集者和撰稿者不是同一人。而醫學反思是中醫平行病歷的點睛之筆，可獨立出現于文末，也可以議論形式融入故事敘述之中[8]。當撰寫者與診療者不是同一人時，診療者的聚焦點、立場、學術思想、獨特的診療經驗，就無從體現，“議病反思”環節就沒有落地落實。

2.4 同伴教育缺乏專業性

同伴教育有著非正式、低成本、耗時少、帶來可持續行為改變等優勢，但是它對同伴教育者的素質要求較高，醫生不是專業的同伴教育者，因此，在知識儲備、溝通技巧、管理、操作等方面未受到過專業的訓練，他們只是單純故事分享，但只靠故事分享一般不能改變行為，如何借用這種教育理念調動起同伴全員參與的積極性，影響被教育者行為選擇，深化對人文精神的認識，是值得我們思考的。

3 對策

3.1 多措并舉，規范敘事醫學工具的使用

在研讀方面，梳理醫院歷代的名醫名家的醫案，分析醫案的框架、形式、情節、意愿、敘事特征等，對于中醫院來說，會更合適。并將梳理好的醫案，按照時間遠近的順序進行排列，制定好每篇研讀的截止日期，制定好課程進度，不定期邀請名中醫進行授課，幫助醫務人員理解。

在寫作方面，規范寫作流程。醫院可設立專人，對寫作流程進行事前-事中-事后的把控。醫生每寫一篇中醫平行病歷前，應與患者及其家屬就寫作的目的以及寫作過程中會涉及到的信息、隱私等，通過圓桌會議的形式告知患者，在充分征求患者同意，醫患雙方達成一致的基礎上，再開展寫作。在寫作過程中，從醫案醫話中，選取素材，以半命題形式讓醫務人員參與反思性寫作培訓。針對代寫情況，以正面引導的方式，鼓勵醫務人員自己開展寫作。針對不按時提交中醫平行病歷的醫生，可在內網上進行每月公示，督促醫務人員全員參與。

3.2 引入“象思維”，幫助醫務人員構建“故事思維”

在傾聽方面，引入“象思維”方式，來幫助醫務人員構建“故事思維”，從而提升醫務人員“聽故事”的能力。“象思維”來源于中醫，指的是依象而思慮、據象以辨證、據證而施治等幾個步驟，最終實現據 “象”而 “思”的根本目的[9]。患者在不斷“敘述”疾病的過程中，會流露出情緒、情感、認知等狀態，將相關聯的“象”捕捉起來，觀表象而司外揣內，帶著問題去聽，更有利于醫務人員沉下心來去聽患者的故事，并在此基礎上得出每位患者辨證論治的結果。

3.3 引入醫務社工，助力敘事醫學走深走實

針對醫務人員在知識儲備、溝通技巧、管理、操作等方面欠缺的情況，引入專業的醫務社工。醫務社工可理性評估敘事醫學項目開展的需求，利用專業技能為醫務人員提供專業指導。醫務社工通過排摸每個病例的情況，掌握病例特點，對有共同需求的醫務工作者開展集體輔導。并互動和交流，分享敘事故事經驗，深化醫務人員的人文精神。

4 結語

總之，敘事學與中醫學的在地化融合，是厚植敘事醫學理念，培養中醫院醫務人員人文素養的有效途徑。中醫師在臨床中已經重視“議病反思”這個環節，重視將“天人合一”的人文關懷理念嵌入到臨床診療的整個過程，這是一個好的兆頭。目前，國家衛生健康委員會 “十三五”住院醫師規范化培訓教材《敘事醫學》已出版，標志著敘事醫學和敘事醫學教育在國內的發展進入了新的階段，這將使得敘事醫學在醫學生培養方面有章可循。但是，想要有大的改觀仍需努力。如何用中醫師喜聞樂見的方式開展敘事醫學教育與培訓、如何用敘事醫學影響到中醫師的疾病觀，進而影響到中醫師的臨床路徑選擇，促進敘事醫學與中醫的深度融合，這才是亟需解決的。