胰腺包裹性壞死的微創治療進展

黃剛 于巖波

山東大學附屬齊魯醫院消化內科，濟南 250012

【提要】 胰腺包裹性壞死(WON)可發生在壞死性胰腺炎的晚期。近年來WON的微創治療技術逐漸得到發展和應用，主要包括經皮穿刺導管引流術、視頻輔助腹腔鏡下清創術、內鏡超聲引導的透壁引流術和內鏡下壞死組織清創術。外科及內鏡對于WON均開展升階梯治療模式。內鏡升階梯治療更具優勢，但對于復雜性WON有局限性，仍應考慮多學科聯合的治療方法。

AP是消化系統的常見疾病，近年來發病率逐年升高[1]。2012年修訂的亞特蘭大分類，根據放射學是否存在胰腺或胰周組織壞死，將AP分為壞死性胰腺炎和間質水腫性胰腺炎。AP往往引起胰腺液體積聚，主要包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)和胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)。APFC多發生于間質水腫性胰腺炎早期，PPC則是其晚期并發癥，兩者僅有異常液體積聚，而無大量的壞死組織。ANC和WON是壞死性胰腺炎的并發癥，ANC指發生于壞死性胰腺炎早期的液體積聚，包括胰腺和(或)胰周組織壞死。隨時間推移(往往在壞死性胰腺炎發生4周以后)，胰腺和(或)胰周壞死組織被邊界清楚的胰腺壁包裹而形成的液體積聚，稱為WON[2]。

WON合并感染時的病死率高達20%～30%[3]。傳統上，開放性壞死切除加引流術是WON合并感染的標準治療。然而，傳統手術創傷大、死亡率高(6%～34%)、恢復期長，術后易發生胰瘺、腹腔感染、多器官功能衰竭以及胰腺內分泌或外分泌功能不足等并發癥[4-5]。因此人們不斷探索WON的其他治療方法。自20世紀90年代以來,微創技術被逐漸應用到胰腺炎的臨床治療。相比較于傳統外科手術，微創治療具有創傷小、術后恢復快、并發癥減少的優點[6]。

一、WON的微創治療方法

WON的微創治療主要包括經皮穿刺導管引流術(percutaneous catheter drainage, PCD)、視頻輔助腹腔鏡下清創術(video-assisted retroperitoneal debridement, VARD)、內鏡超聲引導的透壁引流術(endoscopic ultrasound-guided transmural drainage, EUS-TD)和內鏡下壞死組織清創術(direct endoscopic necrosectomy, DEN)。

PCD是1998年首次提出的治療壞死性胰腺炎的方法[7]。在CT引導下經皮穿刺將導管置入病灶內或胰腺壞死組織中，然后連接沖洗裝置，使壞死物或積液引流出體外。研究表明[8-9]，PCD能夠減少機體炎癥遞質的釋放，快速有效地降低膿毒血癥及急性呼吸窘迫綜合征的發生率，從而提高SAP患者的有效治療率和改善預后。此外，PCD不僅可引流滲液防止炎癥反應的進一步擴散，還可促進壞死組織的包裹。PCD對多數感染性壞死性胰腺炎患者的治療是有效的，使得相當一部分患者避免了開放性的外科手術。一項大型前瞻性多中心隊列研究表明，35%的接受PCD治療的患者不需要進一步外科干預[9]。一項隨機對照試驗比較了各種治療癥狀性WON的方法，結果顯示PCD在51%的患者中是成功的[10]。然而，PCD存在需反復多點穿刺、失敗率較高、對壞死組織引流效果差及胰瘺風險増加等缺點。因此，有相當一部分患者仍需進一步的外科干預。

VARD是一種改良的腹腔鏡技術，可采用多種視頻工具，如腎鏡、2D腹腔鏡、3D腹腔鏡等實施清創，亦可搭配術中超聲進行清創。經過不斷改良后，VARD清創效率和操作安全性得到不斷提高[11]。VARD既往稱為竇道內鏡，這是因為VARD技術的實施往往需要借助前期經后腹膜PCD置管所形成的竇道。主要步驟包括經皮竇道培育和CT引導下引流。為便于腎鏡、內鏡或腹腔鏡下直視壞死灶，一般需要擴張竇道，顯露膿腔，然后使用操作鉗夾取、吸引器抽吸壞死組織及膿液并進行灌洗及留置引流[12]。

上世紀80年代就有醫師嘗試使用消化內鏡進行胰腺積聚液體的引流[13]，但由于當時無可視化設備的輔助，安全性堪憂，治療效果往往也不盡如人意。EUS的開發及應用使得消化內鏡治療WON成為了現實可行的技術。EUS可以對目標積液進行可視化穿刺，避免刺入血管，大大提升了內鏡引流的安全性[14]，使EUS-TD逐漸成為一種治療WON的主流技術。首先在EUS引導下選擇WON凸向胃壁或者十二指腸壁的部位，穿刺抽吸囊液，注射造影劑，然后插入導絲，擴張竇道并置入支架，最后在可視情況下聯合鼻囊腫引流。最近的一篇包括490例患者的薈萃分析顯示，與PCD相比，EUS-TD的成功率更高，外科手術再干預率更低，住院時間更短[15]。

WON合并感染行微創治療時，最初置入的支架是塑料支架，但因其內徑過小，既不便于沖洗，又常引起堵塞，往往需拔除后重新置入。后來開發的內腔貼壁金屬支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)解決了上述問題。LAMS具有較大的直徑，可增加引流量，且具有獨特的“啞鈴”設計，可以防止支架遷移。一項包括41個研究(2 213例患者)的薈萃分析結果顯示，LAMS治療WON的出血事件、支架阻塞和遷移發生率均低于塑料支架治療[16]。而另一項薈萃分析表明，LAMS和塑料支架在WON的治療中具有相似的臨床結局和不良事件[17]。筆者認為，LAMS內徑更大，設計有其獨特之處，這些特性可能降低支架相關不良事件的風險，包括支架埋置或支架導致的出血事件。當然，這需要未來更多的研究才能定論。

2000年Seifert等[18]首次描述了DEN技術。該技術直接將內鏡伸入壞死腔內，隨后使用內鏡附件清除壞死組織。DEN前期的定位、穿刺、造瘺等步驟與EUS-TD相同，之后需拔除塑料支架，擴張竇道，置入LAMS進行沖洗和清掃WON囊腔內的壞死組織。目前國內LAMS應用較少，行DEN時，一般在取出塑料支架后，用擴張球囊對胃壁-壞死腔壁形成的竇道進行擴張，之后內鏡通過擴張處清理壞死組織。另外，行DEN時也可在對壞死組織清創之后，置入鼻囊管引流。DEN治療WON的有效性已為大量研究證實[19-22]。美國的一項多中心研究表明DEN的成功率可達91.3%[23]。有研究認為[22]，與外科壞死切除術相比，DEN可以減少炎癥反應，改善臨床預后。在治療壞死性胰腺炎方面，DEN可能比VARD更具優越性。有研究表明，DEN相關并發癥的發生率和病死率分別為27.3%和4.4%，主要并發癥為出血(12.6%)，少見并發癥為穿孔(4.4%)及空氣栓塞(0.8%)[24]。

二、WON的升階梯治療

目前國際上廣泛開展了胰腺炎升階梯治療的外科模式，即首先在CT引導下行PCD治療，必要時再實施VARD為主的外科手術。荷蘭胰腺炎研究組比較了標準開放壞死性胰腺切除術和外科升階梯治療模式，結果顯示升階梯治療模式的主要并發癥(新發器官功能衰竭、穿孔、瘺管或出血發生率)顯著低于開放性壞死切除術(12%比40%，P=0.002)。Gomatos等[25]和Hollemans等[26]的研究也證實了外科升階梯治療的優越性。

消化內鏡模式的升階梯治療也被廣泛接受，即前期行EUS-TD引流，必要時再行DEN治療。

外科升階梯治療與內鏡升階梯治療孰優孰劣？一項隨機對照試驗比較了這兩種治療方式，結果顯示，隨訪6個月，內鏡升階梯治療的并發癥發生率明顯低于外科升階梯治療(15%比69%，P=0.007)，且平均住院費用顯著降低[27]。而另一項研究顯示，隨訪6個月，內鏡升階梯治療在減少主要并發癥發生率和病死率方面并不優于外科升階梯治療，但前者的胰瘺發生率較低，住院時間較短[10]。最近的一項薈萃分析結果顯示，與微創外科治療相比，消化內鏡治療的并發癥發生率，如新發多器官功能衰竭、腸瘺和穿孔等明顯降低，住院時間明顯縮短[28]。2017年國內進行了一項比較兩種升階梯治療模式的小型前瞻性隊列研究，結果顯示，與PCD相比，接受EUS-TD的患者外科手術再干預率更低，發生胰瘺和糖尿病的風險更低[29]。這些研究結果可能會促進內鏡升階梯治療模式在治療WON上的應用，但還需要更多隨機、前瞻性的多中心研究證實。

筆者認為，內鏡治療與外科微創治療不僅是對立的，更是統一的，應正確認識兩種治療方式的優勢與不足，結合患者實際情況，綜合分析，才能選擇最佳的治療方案。當WON的位置較深，特別是壞死組織深入到副結腸溝和(或)骨盆時[22,30]，內鏡治療無法觸及，PCD則是升階梯治療中的最優方案；內鏡升階梯治療對于患者的選擇性更高，僅適于緊鄰消化道(胃或十二指腸)的WON患者，而對于其他患者仍需采用外科升階梯治療方案；內鏡升階梯治療對于醫師經驗及技術的要求也更高。在符合內鏡治療適應證、具備內鏡治療技術條件的情況下，患者可優先選擇內鏡升階梯療法，同時可視情況聯用外科微創治療手段。由于內鏡治療復雜性WON有其局限性，對此應考慮多學科聯合的治療方法以減少患者多次內鏡或手術治療的風險。

總之，在過去的幾十年里，WON的治療經歷了從開腹手術到微創治療的發展轉變，多種外科微創技術得到了廣泛的應用及改進。隨著內鏡技術的發展，消化內鏡也已逐漸成為WON安全可行的治療方案。當前多種治療技術并存，給予醫師選擇不同治療方案的機會，但具體的治療方案選擇應當取決于WON的實際情況。不論是內鏡升階梯治療，還是外科升階梯治療，還都處于發展階段，干預時機、療程、器材和操作技術還會得到不斷革新，新的治療WON方法還可能會不斷出現。在未來，內鏡與外科微創治療的結合，可能會進一步降低操作相關的損傷，并改善患者的預后。

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