住院患者皮膚撕裂傷的研究進展

李 靜 劉艷紅 黃晶晶

皮膚撕裂傷(skin tears，ST)是指因剪切力、摩擦力或鈍力引起的部分皮層缺損或全層皮膚組織缺損，表現為表皮與真皮分離或表皮、真皮均與深部組織分離[1-2]。ST是醫院常見的皮膚損傷類型之一，多項研究[3-5]顯示，ST比壓瘡更易發生，成為繼壓瘡之后住院患者另一個皮膚不良事件[6]。調查[7-8]顯示，大部分護理人員未接受過ST相關知識培訓，對ST的預防缺乏重視[9]。盡管ST在短時間內不會引起嚴重的問題，但若得不到及時的診斷和有效的管理，將會引起傷口感染甚至全身感染，進而危及患者生命[10-11]。國際皮膚撕裂傷專家咨詢組(the international skin tear advisory panel，ISTAP)認為ST是一種特殊的傷口類型，應該將ST與壓瘡一樣重視起來，做好風險評估和預防[12]。美國賓夕法尼亞患者安全報告系統(pennsylvania safety reporting system，PSRS)報道半數以上ST為醫院內獲得[13]。1項基于澳大利亞86所醫院調研的資料顯示，醫院獲得性ST的患病率為8%～11%[14]。國內有針對住院患者ST的調查發現，ST占院內皮膚損傷的比例為15.2%[15]，住院患者皮膚撕裂傷患病率(1.39%)與壓瘡患病率(1.58%)接近[16]。ST的出現不僅增加了患者的住院時間和費用，而且增加了護理人員的工作負擔。因此，關注住院患者ST的研究現狀、危險因素與預防措施尤為重要。本文對住院患者ST相關文獻進行綜述，以期為皮膚撕裂傷的管理提供依據。

1 住院患者ST的研究現狀

1.1 ST的分級標準

(1)Payne-Martin分級標準。該標準于1993年由Payne等[17]提出，根據皮膚損傷的特征和面積將ST分成3大級別，2個亞級：Ia級，線性皮膚撕裂傷，表皮與真皮分離，無組織缺失；Ib級，距傷口邊緣1 mm內表皮皮瓣完全覆蓋真皮；Ⅱa級，表皮皮瓣缺失<25%；Ⅱb級，表皮皮瓣缺失>25%；Ⅲ級，表皮皮瓣完全缺失。盡管該標準具有良好的內外部效度，但由于應用起來較復雜并未受到臨床的廣泛應用[18]。(2)STAR分級標準。該標準根據皮膚損傷的形態學表現將ST分成3個級別[2，19]。1級,1a級，傷口邊緣可以復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣無蒼白、暗淡或發黑；1b級，傷口邊緣可以復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣蒼白、暗淡或發黑；2級，2a級，傷口邊緣不能復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣無蒼白、暗淡或發黑；2b級，傷口邊緣不能復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣蒼白、暗淡或發黑；3級，皮瓣完全缺失。該標準應用起來較簡單，并且能夠準確記錄和描述ST，彌補了Payne-Martin分級標準的不足，在臨床應用較廣泛[20]。

1.2 ST的測評工具

1.2.1 國外相關測評工具

目前國際上尚無統一的ST測評工具。2010年，1項針對全球ST的橫斷面調查[11]顯示，80.9%的調研者在臨床工作中未使用任何測評工具或分級標準來評估和記錄ST。ISTAP根據此次調研結果，結合大量的文獻回顧和專家意見制定了ST套餐工具包toolkit[11]，用于輔助評估、預防和治療ST，包括9個項目：ST風險評估途徑、決策方法、評估和治療途徑、分級標準、患病率數據收集表、快速參考指南、能夠影響皮膚的藥物、與跌倒相關的高風險藥物以及產品選擇指南。其中患病率數據收集表條目包括：ST發生部位、分級、原因、部位以及是否為院內獲得等。盡管該工具包涉及范圍較廣，但未進行信效度檢驗，在臨床中未受到廣泛應用。為了解老年患者ST的發生現狀，Sanada等[21]采用前瞻性研究對368例65歲以上住院患者進行調查，使用的測評工具資料收集的條目包括：住院時間、ST分級(采用STAR分級標準)、發生史、Braden評分、身體質量指數、活動能力、營養狀況、用藥情況以及是否存在癱瘓、關節攣縮和合并癥等。該研究未對測評工具進行信效度檢驗，也未在臨床廣泛應用。為了解住院患者四肢皮膚撕裂傷患病率及ST的影響因素，Bermark等[22]對202例住院患者進行流行病學調查，使用的測評工具是未經信效度檢驗對以往調查工具進行修訂的資料調查表，調查條目包括ST部位、數量、分級(采用STAR分級標準)、發生史、營養狀況、用藥情況、跌倒發生情況、Braden評分、RASS評分、AVPU評分以及有無合并癥和其他皮膚問題(既往ST是否形成瘢痕、是否有>3 cm2的瘀斑)等。Leblanc等[6]為收集加拿大住院患者現患率的相關資料，采用橫斷面研究對住院患者進行調查，使用的測評工具是自制的ST患病率資料收集表，其條目包括：人種類別(是否為白種人)、ST部位、數量、分級(采用Payne-Martin分級標準)、發生史、皮膚顏色、活動能力、營養狀況、用藥情況、護理等級以及有無瘀斑和其他皮膚損傷(壓瘡、失禁性皮炎)等。該測評工具也未進行信效度檢驗，其可行性有待于臨床進一步驗證。

1.2.2 國內相關測評工具

目前我國對ST測評工具的研究較少。2010年，許美玉等[23]對住院患者ST現況進行了初步研究，以方便取樣法選取724例成年住院患者為研究對象，采用自制的住院病人皮膚撕裂傷之調查表對其進行橫斷面調查。調查采用了皮膚撕裂傷危險因素評估登記表(包括Braden評分、Barthel評分、皮膚情況以及白蛋白、血紅素、血小板等檢驗值)和皮膚撕裂傷狀況評估表(ST來源、原因、部位及分級等)。研究者對該測評工具進行了信效度檢驗，顯示該調查表的內容效度為0.90，Braden、Barthel量表的Cronbach′s α系數分別為0.87和0.97，ST分級標準的評定者間信度為0.96。2014年，郭艷俠等[8]采用橫斷面研究對一所三級甲等醫院住院患者ST的患病率以及相關護理措施的執行情況進行調查，使用的測評工具是自制的皮膚撕裂傷現況調研工具[24-25]。(1)一般資料。(2)疾病資料，包括住院時間、基礎疾病、是否臥床、進食方式、用藥情況以及白蛋白、血紅蛋白水平等。(3)皮膚觀察資料，包括壓瘡部位、分期、Braden評分、失禁類型、失禁性皮炎部位及程度、ST來源(院外帶入、院內獲得)、原因、部位、分級(采用STAR分級標準)、發生史。(4)ST預防與治療護理措施，包括減壓裝置使用情況、受壓部位使用的敷料種類、體位更換頻率、ST風險評估、營養狀況、潤膚劑使用情況、體位移動技巧、輔助工具使用情況等。該測評工具經過3輪德爾菲法專家咨詢，具有良好的信度、效度，其內容效度為0.830，Cronbach′s α系數為0.857。

2 住院患者ST的危險因素

2.1 年齡

年齡是住院患者ST的危險因素之一。國內外多項研究[5，25-27]顯示，老年人群為ST好發群體。主要原因是隨著年齡的增加，皮膚結構逐漸發生改變，表皮和皮下組織丟失，膠原彈性蛋白和脂肪組織減少，表皮變得薄且松弛，皮膚表面濕度、彈性和張力降低，從而導致皮膚損傷的危險性增加[10，28]。新生兒和嬰幼兒也易發生ST。McLane等[29]的研究發現，3個月內年齡組的嬰兒最易發生ST。這可能與新生兒和嬰幼兒的皮膚發育不良，皮膚厚度只有成人的60%，體表面積與體質量的比值是成人的5倍，且免疫系統不成熟、體溫調節功能障礙，進而會增加表皮剝落、感染、經皮吸收毒性的風險有關[11，19]。因此，在臨床護理工作中，需特別關注這兩類ST易患人群，并針對其皮膚特點采取相應的預防措施。

2.2 跌倒

研究[22，30]顯示，跌倒與ST相關。Trisan等[31]研究發現，跌倒是導致外傷的主要原因。我國老年人跌倒的發生率較高。高茂龍等[32]的Meta分析結果顯示，我國老年人跌倒發生率為18.3%；劉慧等[33]對3所民營養老機構老年人跌倒發生情況進行調查，結果顯示，48.2%的老年人曾發生過跌倒。魏麗君等[34-35]研究提示，造成住院患者跌倒的原因包括高齡、藥物、平衡受損、精神癥狀、環境因素等。跌倒不僅造成患者身體損傷，還會帶來心理負擔。因此，在患者入院時應進行跌倒風險評估，甄別跌倒高?；颊卟⑻峁┽槍π缘念A防措施。

2.3 活動能力

Koyano等[5]指出活動能力越差的患者，發生ST的風險性越高。住院患者活動能力一般采用日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)[36]進行評估，包括進食、洗澡、穿衣、修飾、如廁、大便控制、小便控制、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項，每項根據是否需要幫助及其幫助程度評0～15分，總分100分。根據ADL得分評估患者活動能力。(1)ADL評分為100分，活動功能良好；(2)61～99分，輕度活動功能障礙；(3)41～60分，中度活動功能障礙；(4)≤40分，重度活動功能障礙。有研究[19，23，27]顯示，活動障礙經常出現在ST患者的臨床病史中，且活動障礙患者發生ST的概率是活動正常者的4.96倍。此外，也有研究[37]發現，ST主要發生在的時間段為6∶00-11∶00和15∶00-21∶00，這可能與患者日常生活活動主要集中在此時間段有關。

2.4 營養狀況

ISTAP一致認為營養不良是ST的危險因素[19]。在住院患者中，有20%～60%的患者存在營養不良，營養不良會影響皮膚的完整性，延遲傷口愈合，充足的營養能夠促進機體組織保持活性，加強皮膚的保護功能，從而降低ST發生的風險[2，38-39]。目前，營養不良的診斷尚缺乏統一的標準，主要通過評估肌肉、脂肪的情況反映患者的營養儲備。Serra等[28]的系統綜述結果發現，血清白蛋白是反映患者營養狀況有效指標。蔣琪霞等[40]的研究結果顯示，白蛋白值較低的患者ST發生率明顯較高。郭艷俠等[25]的研究結果也提示，白蛋白值越低，發生ST的風險性越高。Munro等[41]研究還指出，營養不良是住院患者發生多處ST的獨立危險因素。因此，臨床護士要做好患者營養狀況的評估，并對營養失調高?；颊卟扇∮行У念A防措施，對降低ST的發生非常有必要。

2.5 認知功能

LeBlanc等[6]通過對加拿大113個研究對象進行研究后，發現認知功能障礙是ST的相關因素。Bermark等[22]通過對202例丹麥的住院患者的調查研究中發現，認知功能障礙會增加ST的風險。Feng等[42]對我國9所三級醫院13 176例住院患者進行的多中心研究，結果顯示認知功能障礙是皮膚損傷的危險因素，建議將認知功能作為患者的常規評估內容。此外，姜玲等[43]研究發現，認知功能障礙與年齡、文化程度、婚姻狀況、糖尿病病史、腦血管病史及共病有關。認知功能障礙不僅降低了患者對護理措施的依從性，同時也增加了醫護人員和照料者的工作負擔。因此，臨床護士要及時發現ST的危險因素，提前做好高危患者的皮膚護理和保護，從而減少ST的發生。

2.6 藥物因素

外源性藥物尤其是激素的使用是住院患者ST的危險因素。Bermark等[22]的研究發現，潑尼松噴霧劑使用時間>1 年，患者出現ST的風險增加。修楊等[44]的研究亦顯示，在治療過程中增加激素的劑量，會加重皮膚損傷程度。究其原因，可能與該類藥物可以抑制表皮再生和膠原蛋白合成，從而誘發ST有關[2，45]。此外，多重聯合用藥是跌倒的獨立危險因素。Pervin[46]的研究表明，使用4種及以上的藥物治療的個體處于較高的跌倒危險，從而增加了ST的發生風險。因此，在臨床護理工作中，應掌握易誘發ST的藥物相關知識，若因病情需要使用多種藥物治療時，應及時評價藥物合用的安全性。

2.7 醫用黏性敷料的應用

醫用黏性敷料移除方法不正確是住院患者發生ST的危險因素。何瑤軒等[47]通過對廣州市某三甲醫院636例住院患者進行調查，發現有19例住院患者發生ST，其中有17例住院患者均因移除膠布或敷料方法不正確所致。郭艷俠等[30]對19 010例住院患者進行調查發現，移除醫用黏性敷料是ST最常見的原因之一，是與醫護人員最為密切的相關因素。此外，Zulkowski[48]報告，醫用黏性敷料使用或移除方法不正確引起的皮膚損傷是ST發生的相關因素。目前，多種類型的醫用黏性敷料因具有促進壞死組織溶解、縮短創面愈合時間的特點，在臨床受到了廣泛應用。但由于敷料在移除過程中會對皮膚表面產生外力，如果移除方法不正確，在剪切力和摩擦力的作用下易造成皮膚損傷[49-50]。因此，臨床護士應了解醫用黏性敷料的相關知識，掌握正確的粘貼和移除方法，從而使患者避免發生醫用黏性敷料相關皮膚損傷。

3 小結

ST是一種復雜并具有挑戰性的傷口類型，目前國際上尚無統一的ST測評工具，且缺乏完整的管理體制和流程，未來還需要臨床專家制定信效度較高的ST分級系統、風險評估工具和防治指南，以利于臨床護士對ST進行準確分級，采取系統化的預防和照護模式。此外，隨著我國人口老齡化的到來，ST高危人群將會不斷擴大，應加強臨床護士對ST相關知識的學習，對ST預防措施的落實情況進行有效性評價，同時提高患者及家屬的皮膚自我管理意識，從而降低住院患者ST的發生率，提高患者生活質量。