社會工作在改善進食障礙問題的介入研究

唐欣欣

（復旦大學 上海市 200433）

進食障礙是以進食行為異常為共同特征的精神障礙，可導致精神痛苦和各種并發癥。青少年群體是引發進食障礙高發群體。因此，關于干預和改善青少年進食障礙問題逐漸成為大眾關注的焦點。精神健康社會工作強調健康應該包括生理—心理—社會三方面完滿狀態，由此創建出的“生理—心理—社會”治療模式成為精神健康領域治療模式的重要思想。本文選擇社會工作介入改善進食障礙問題作為研究問題，主要采用質性研究方法中的個案研究方法，同時采用觀察法和訪談法收集相關資料。從生理、心理和社會三方面去探索改善進食障礙問題的干預對策，旨在幫助服務對象擺脫困擾，走出困境。

社會工作介入改善進食障礙問題的個案研究

案例背景

小周，女，16歲，初中二年級。父親，43歲，司機， 母親，40歲，工人。家庭中的帶癥狀者是女兒小周，一年前被診斷為神經性貪食癥。小周從小被母親溺愛，嬌生慣養。很長一段時間因心情不好，常常買東西狂吃。父母并沒有注意到女兒的舉動。小周父親原本在一家小公司上班，后因醉酒打人，被公司開除，現在是一名司機。母親是工廠工人。母親認為從結婚到現在一直是她在操持家庭，丈夫沒有盡到責任，對其抱怨頗多。父親自被公司開除以后，心情低落，夫妻之間交流很少。父親經常言語呵斥小周吃很多垃圾食品，親子關系十分緊張。父親認為是母親過于溺愛孩子，導致女兒有不好的行為習慣出現，夫妻也因為這件事情經常吵架。直到母親有一天在衛生間看待女兒催吐，表情十分痛苦，母親發覺女兒行為異常，這才引起關注。

生理干預

根據案例可知，小周患有神經性貪食癥。“生理—心理—社會”治療模式是目前國際公認的實施精神衛生服務的指導性原則。針對該案例，社會工作在這一過程可以起到教育者和資源鏈接者角色，如可以幫助小周及其父母提供關于進食障礙，特別是神經性貪食癥方面的健康教育，以及進行入院指導、與醫生溝通聯系等。鏈接身邊資源，邀請醫務人員開展健康講座，以促進其對于疾病方面的了解。同時最重要的是要建議小周進行藥物治療，以期改善小周生理痛苦。

心理干預

已有研究結果顯示，神經性貪食癥發病與心理因素有關。家庭成員互動模式僵化、家庭邊界缺乏彈性等會造成家庭系統出現問題，個體存在于家庭系統當中，因此也會受到家庭系統影響。筆者嘗試采用結構式家庭心理治療，結合結構式家庭心理治療介入過程以及具體介入方法，分別從與家庭建立聯系、探索家庭互動模式、挑戰家庭結構以及重構家庭結構四個階段進行呈現。

與家庭建立聯系。與家庭建立聯系是家庭治療的第一步。治療者必須首先能加入家庭，進入家庭系統，順應家庭系統與其特有結構的歷程，以期順利與家庭建立聯系。東方助人文化特點蘊含聯系特性。時至今日，中國人講究“人情”和“差序”的情況依然存在。助人行為重視情感投入，講究“將心比心”，家庭治療師應依照家庭特有方式互動，使治療師從“局外人”變成“家里人”。筆者首先營造輕松的環境氛圍，對每一個人都進行簡單提問，如詢問父母工作、孩子病情等問題。在簡單交流過后，筆者進入正題，詢問家庭成員來訪原因及對問題的看法，嘗試與每一位家庭成員建立聯系。

訪談中，父親一直強調女兒最近學習狀態不好，行為習慣更是問題。父親曾經嚴厲教訓過女兒，但是由于母親經常護著孩子說話，使得父親的教育顯得無濟于事。筆者順應父親的態度和做法，采用共情方式肯定父親的支持。筆者觀察到母親在訪談初期幾乎沒有參與對話。筆者嘗試與母親進行溝通，以了解母親關于女兒“問題”的看法。

探索家庭互動模式。家庭作為一個系統，其整體功能運行如何，常常取決于結構正常與否。結構 式家庭治療強調家庭主要問題來自于家庭結構。家庭結構可以理解為一種家庭成員之間的相關影響，相互作用的常規，家庭結構具有高度的穩定性，是家庭成員之間一致、重復出現、長期存在的互動模式。談過程關注的內容，即家庭存在哪些實際功能的次系統呢？這些次系統的界限是什么呢？整個家庭的界限在哪里呢？是否存在影響家庭問題的第三方呢？家庭各個成員分別扮演什么角色呢？家庭中的互動模式怎樣的呢？筆者主要從家庭系統及互動模式兩個方面進行分析。

評估家庭系統。本案例中的家庭呈現三種家庭次系統，即夫妻次系統、父女次系統和母子次系統。夫妻次系統邊界疏離，雙方溝通較少，夫妻關系緊張。父女次系統邊界僵化，父女關系沖突不斷。母子次系統邊界糾纏，母親溺愛孩子。

探索家庭互動模式。此階段的目標是尋找哪些行為互動導致問題發生。筆者主要采用提問技術，以尋找存在家庭背后隱蔽的行為序列和互動模式。訪談中，筆者以帶癥狀者的問題為線索，詢問家庭成員的態度，從中尋找行為之間的關系。通過循環式提問方式，筆者提煉出影響家庭問題的行為序列。序列一：父親指責女兒—母子反對父親—女兒站在母親一邊，二人共同反對父親—父親妥協—女兒繼續貪食。序列二：夫妻吵架—母親委屈—父親生氣—女兒安慰母親、忽視父親—父親更加生氣—母親沉默—女兒幫著母親對抗父親—父親斥責女兒—父女關系緊張。以上這兩個行為序列能夠較為清晰地反應家庭成員主訴的女兒患有神經性貪食癥以及父女關系緊張的問題。 由此，家庭問題變得更加清晰。筆者再次轉向母親，給予母親肯定和支持，希望她能夠多表達一些。同時，筆者再次向母親提起孩子的問題，母親說她覺得問題在于夫妻關系，這一點與女兒在前期的敘述是一致的。由此，家庭問題從個體轉向關系。

挑戰家庭結構

為使家庭結構發生有益改變，治療師必須打破家庭系統固有行為模式，這一過程具有高度的指導性和挑戰性。挑戰家庭結構的根本目的在于使原來家庭病理性結構出現危機，并放大其中隱含的互動模式問題，迫使家庭必須直面長期被回避的問題。在詢問母親日常狀況時，筆者識到可能是夫妻系統出現問題，因此嘗試挑戰母親過于關注孩子，而忽視夫妻關系。父親提到女兒的癥狀時，言語中透露的是對母親的不滿和對女兒的呵斥。筆者認為導致問題出現的原因不在于母親，父親必須承擔責任，因此通過強烈施壓來改變不良的交互作用，挑戰父親對母親的固有態度。父親認為嚴格的教育方式對孩子是有益的，然而女兒不滿父親總是指責自己，因為這樣會讓自己覺得毫無價值感。筆者挑戰父親將對妻子教育方式的不認可發泄在女兒身上，并且這種不良溝通方式是造成父子關系緊張的主要原因。

重構家庭結構

（1）隱喻，講好家庭故事

縱觀心理咨詢與治療發展史，開創性的人物幾乎沒有一個不擅長講故事，這是因為故事本身蘊含的治療意義，講故事本身就是一種隱喻的手段。治療中使用隱喻能夠吸引家庭成員注意，激發家庭頓悟，也能讓家庭成員在離開治療室之后比較容易回憶治療內容。此外，隱喻也可以賦予家庭事件新的含義。本案例中，筆者會對過度操勞的母親說：“天使有六個翅膀，你只有兩個，而你卻認為自己有六，你說你能不累嗎？你都不知道怎么尋求幫助”。

（2）設置界限，力求改變

（3）針對過于疏離和沖突的夫妻次系統，筆者緩和界限的方式是通過 回避挑戰沖突的行為來減少夫妻之間的無效溝通，幫助家庭成員直接面對，增加交流。例如在父親提出不贊同母親的教養方式時，母親表示反對，父親繼續指責，母親沉默，不說話。這時筆者嘗試讓其停留在沖突情境中，不回避矛盾和問題。筆者說道：“這就是你們應對的方式是嗎？當你指責她的時候，她反對，并開始抱怨你做的不好，你的話語更加激烈，她不說話了，你也不說話了，你們又回到了相互疏離的狀態”。通過挑戰回避、直面沖突的方式，家庭成員往往容易重新 建立新的聯結。而對于親子系統中，母子界限糾纏，而父子界限疏離的情況，主要通過改變空間的方式來進行調整。例如在訪談現場通過改變家庭成員空間位置來調整家庭界限。筆者鼓勵女兒與父親對話，在對話的時候與母親分開，而與父親坐到一起。通過這樣的空間調整為父子之間營造了獨立的空間，他們坐在一起共同探討，解決問題，原有家庭行為模式被打破，新的互動模式在家庭當中建立起來。

社會干預

社會工作作為社會服務的傳遞者，在精神衛生工作中占據重要位置。社會工作對進食障礙問題的社會干預可以包括促進政策倡導、以社區為本，開展專業服務以及跟進追蹤，評估患者康復狀況三個方面。

促進政策倡導：精神疾病刻板印象廣泛傳播，精神疾病患者往往被認為是沒有能力、意識薄弱、無病呻吟，社會對于精神疾病患者持有歧視和非包容態度。在政策倡導層面，社會工作者應以政策倡導促進維護精神疾病患者權益以及反對精神疾病歧視的相關法律出臺。病恥感是影響進食障礙患者及其家庭的社會文化因素，社會對精神疾病患者的歧視難以得到緩解，這對于精神疾病患者和家屬來說都會產生負面影響。

以社區為本，開展專業服務：社會工作要結合青年所處的學校場境，在學校和社區中廣泛開展專業服務，傳播弘揚健康社會文化，增強青少年對于健康和美的教育，促進正確價值觀形成，反對以危害身體健康為前提的不合理減肥方式。同時大眾對于精神疾病產生歧視通常是因為對于疾病并不了解，社會工作者可以通過社區工作向居民進行健康教育，普及關于精神健康相關的知識，同時幫助廣大居民了解如何獲取合適的專業治療方法和途徑。使社區群眾能夠對于精神疾病進行更加全面和深入的了解，從主觀上改變對于疾病的歧視感，做到對精神病人的尊重。

跟進追蹤，評估患者康復情況：精神健康社會工作不僅以精神疾病患者病情康復為主，對于患者治療之后的跟進追蹤和后續評估也應該納入到精神健康的三級預防當中。社會工作既是一個 專業，也是一門藝術。因此社會工作者更應給重視服務對象后續的發展狀況，評估其生理、心理和社會層面的恢復情況，筆者認為社會工作者可以以社區精神網絡為依托，通過電話隨訪、線上咨詢等方式追蹤并評估服務對象的狀況，避免影響疾病恢復的不利因素出現，同時采用優勢視角發揮服務對象的內在價值和潛能，這對于其疾病恢復也是十分有利。“生理—心理—社會”治療模式通過全人視角協助服務對象解決問題，三者之間相互影響、相輔相成，共同促進個體健康發展。