構(gòu)建“品牌醫(yī)院+連鎖全科診所”醫(yī)聯(lián)體模式及探討

□ 宿芳 SU Fang

利用PPP 模式構(gòu)建“品牌醫(yī)院+連鎖全科診所”的緊密型醫(yī)聯(lián)體，將品牌公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)、管理、人才等優(yōu)勢與社會資本的資金、機(jī)制、服務(wù)等優(yōu)勢相結(jié)合，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)的“品牌醫(yī)院+連鎖全科診所”整體服務(wù)單元(以下簡稱“服務(wù)單元”)，在服務(wù)單元內(nèi)形成高效有序的診療格局、切實(shí)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資源共享和高效利用，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)[1-2]，提升群眾的健康水平。

概念和背景

1.品牌公立醫(yī)院。品牌公立醫(yī)院是指具有醫(yī)療、科研、教學(xué)等較強(qiáng)的綜合實(shí)力，能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、社會知名度和美譽(yù)度較高的三級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)藥分開綜合改革后，品牌公立醫(yī)院門診服務(wù)利用度和收支結(jié)余有下降的趨勢[3-5]。2019年，國家10 部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》，嚴(yán)控公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。以此為契機(jī)，將品牌公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)、管理、人才等優(yōu)勢與社會資本的資金、機(jī)制、服務(wù)等優(yōu)勢相結(jié)合，以差異化、規(guī)模化、品牌化為發(fā)展戰(zhàn)略[6]，為傳統(tǒng)的醫(yī)療和健康服務(wù)模式注入先進(jìn)的管理和服務(wù)理念，激發(fā)品牌公立醫(yī)院新的活力，提升綜合服務(wù)能力，改善群眾的就醫(yī)體驗(yàn)。

2.連鎖全科診所。連鎖全科診所是指坐落于城市社區(qū)、隸屬于品牌公立醫(yī)院、提供全科診療服務(wù)為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，較成功的亞洲地區(qū)有日本[7]和新加坡[8]，歐美地區(qū)為美國和英國[9]。診所廣泛分布在社區(qū)，提供常見病、多發(fā)病、慢性病的診療服務(wù)。其中，由醫(yī)院直接建立的最知名的診所為“全美最佳醫(yī)院”綜合排名榜首的Mayo Clinic。我國和睦家醫(yī)療集團(tuán)以綜合醫(yī)院和衛(wèi)星診所的模式取得了較好的發(fā)展[10]。可見，只有當(dāng)醫(yī)療服務(wù)能夠滿足患者需求時，才可能吸引患者長期穩(wěn)定地在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)[11]。2017 年、2018 年，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》和《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》鼓勵發(fā)展社會力量舉辦、運(yùn)營高水平全科診所。依托品牌公立醫(yī)院，聯(lián)合社會力量舉辦、運(yùn)營高水平的全科診所能夠提供更好的就醫(yī)環(huán)境，規(guī)模化、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程以及專業(yè)化服務(wù)與管理，可縮短啟動初期獲得群眾認(rèn)可和產(chǎn)生效益的時間，節(jié)約創(chuàng)建成本。

建設(shè)目標(biāo)

針對我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展存在的問題[12]，建設(shè)高品質(zhì)、高便捷、全生命周期的醫(yī)療和健康服務(wù)單元，切實(shí)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動目標(biāo)。

1.一法人、五共享。品牌公立醫(yī)院和連鎖全科診所所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、產(chǎn)權(quán)一致，為獨(dú)立法人的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。連鎖全科診所隸屬于品牌公立醫(yī)院。共享章程，共享品牌、學(xué)科、人才、技術(shù)、信息等資源，共享設(shè)備，共享藥房，共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

2.五統(tǒng)一。服務(wù)單元管理統(tǒng)一、質(zhì)量統(tǒng)一、財(cái)務(wù)統(tǒng)一、人員統(tǒng)一、信息化統(tǒng)一，提升基層機(jī)構(gòu)管理水平、醫(yī)療健康服務(wù)水平，強(qiáng)化人員培養(yǎng)與引進(jìn)、人員績效激勵，為診所提供統(tǒng)一的信息化平臺。

2.1 管理統(tǒng)一。按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運(yùn)營連鎖全科診所，統(tǒng)一功能定位、統(tǒng)一診療規(guī)范、統(tǒng)一服務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，統(tǒng)一標(biāo)識和設(shè)計(jì)等。

2.2 質(zhì)量統(tǒng)一。品牌公立醫(yī)院院長是連鎖全科診所依法執(zhí)業(yè)和質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，連鎖全科診所醫(yī)療質(zhì)量與品牌公立醫(yī)院同質(zhì)化。

2.3 財(cái)務(wù)統(tǒng)一。連鎖全科診所納入品牌公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保、采購等政策。

2.4 人員統(tǒng)一。連鎖全科診所主任由品牌公立醫(yī)院任命，簽訂事業(yè)單位合同。其他工作人員由品牌醫(yī)院招聘并簽訂勞動合同。連鎖全科診所人才培養(yǎng)培訓(xùn)納入品牌公立醫(yī)院人才培訓(xùn)管理體系。連鎖全科診所基本薪酬制度與品牌公立醫(yī)院相同，并享有二次績效獎勵。

2.5 信息化統(tǒng)一。品牌公立醫(yī)院和連鎖全科診所健康數(shù)據(jù)互通、共享。實(shí)現(xiàn)診前(預(yù)約、分診)、診中(在線診療、遠(yuǎn)程診斷、在線會診/轉(zhuǎn)診等)、藥品服務(wù)(在線開方、在線審方、處方點(diǎn)評、藥品購買、在線支付、線下配送)、住院服務(wù)(線上協(xié)調(diào)入院、線上轉(zhuǎn)院)、出院服務(wù)(出院后隨訪、線上康復(fù)指導(dǎo)、線下復(fù)診復(fù)查)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)線上線下有效融合，完善全周期診療服務(wù)模式。

3.五自主。充分發(fā)揮單體衛(wèi)星全科診所的特色和潛力，打造即統(tǒng)一和特色協(xié)調(diào)的發(fā)展格局。

3.1 連鎖全科診所主任是連鎖全科診所日常事務(wù)的最高行政管理人員，根據(jù)連鎖全科診所單體規(guī)模，自主組建若干全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

3.2 連鎖全科診所做好基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，可以根據(jù)自身優(yōu)勢，發(fā)展特色醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

3.3 連鎖全科診所擁有獨(dú)立財(cái)務(wù)收支、預(yù)算決算、會計(jì)核算、成本管理、價(jià)格管理、資產(chǎn)管理等系統(tǒng)，擁有二次績效獎勵，并可自主分配。

3.4 連鎖全科診所可以探索醫(yī)療衛(wèi)生上下游服務(wù)，探索與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的總額付費(fèi)的創(chuàng)新資金利用形式，探索與康養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作的醫(yī)療健康等延伸服務(wù)。

3.5 建立連鎖全科診所發(fā)展基金，用于連鎖全科診所的建設(shè)發(fā)展、人才引進(jìn)培養(yǎng)、獎勵等，為服務(wù)單元發(fā)展提供專項(xiàng)資金保障，對衛(wèi)星全科診所的人才發(fā)展提供激勵。

服務(wù)單元的優(yōu)勢

1.我國醫(yī)聯(lián)體正逐步向緊密型過渡[13]。緊密型模式下的利益相關(guān)方的利益關(guān)系和執(zhí)行意愿要強(qiáng)于其他模式，能夠促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行[14]。2019 年6 月，國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上表明，加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加大力度推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移。借鑒深圳羅湖等地經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)發(fā)展管理緊密型醫(yī)療集團(tuán)。羅湖醫(yī)改取得階段性成績的關(guān)鍵在于，將區(qū)屬綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)高度整合，形成一個能夠提供全周期醫(yī)療和健康服務(wù)的體系，重構(gòu)醫(yī)保支付制度，形成政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方獲益的“利益共同體”和“責(zé)任共同體”[15]。服務(wù)單元打破各級機(jī)構(gòu)分級管理體制和行政壁壘，構(gòu)建緊密型醫(yī)療集團(tuán)，利益統(tǒng)一、權(quán)責(zé)明晰、上下貫通，形成全周期醫(yī)療和健康服務(wù)整體協(xié)調(diào)發(fā)展的體系，利于管理體制的統(tǒng)一建立和有效執(zhí)行，利于“三醫(yī)”聯(lián)動的有效運(yùn)用，提升運(yùn)營效率和資源利用率。

2.服務(wù)單元使基層辦醫(yī)主體行政層級提高，提升其運(yùn)營管理水平。服務(wù)單元內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平同質(zhì)化，切實(shí)提高居民信任感；“人事一體化”和“培訓(xùn)一體化”，打破人事編制制度的制約，提升基層人才發(fā)展平臺，為連鎖全科診所吸納和培養(yǎng)高素質(zhì)人才。“薪酬一體化、績效獎勵自主化”，突破了薪酬制度對基層的限制，為連鎖全科診所留住人才提供保障。服務(wù)單元內(nèi)信息互聯(lián)互通，提高基層信息化水平，暢通了上下轉(zhuǎn)診的信息渠道。服務(wù)單元內(nèi)共享藥房，解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥限制。這些措施從根本上解決了我國醫(yī)療集團(tuán)“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”問題[12]。

3.連鎖全科診所依靠體量、位置、人才等自身優(yōu)勢，打造創(chuàng)新型醫(yī)療和健康服務(wù)模式，每個連鎖診所就是一個改革的探索者和實(shí)踐者，激發(fā)了服務(wù)單元持續(xù)發(fā)展活力。

“品牌醫(yī)院+連鎖全科診所”模式實(shí)施的關(guān)鍵因素

1.引入PPP 模式構(gòu)建“品牌醫(yī)院+連鎖全科診所”模式。PPP 模式(Public-Private Partnership)即公私(政企)合作，泛指公共部門與私營部門建立伙伴關(guān)系提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的合作模式[16]。PPP 模式具有緩解政府資金壓力、提高運(yùn)行效率、轉(zhuǎn)變政府管理職能和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與公用事業(yè)發(fā)展中得到了廣泛的應(yīng)用，顯示了巨大的優(yōu)勢[17]。通過對國內(nèi)外PPP 模式理論和實(shí)踐全面的分析[18-19]，我國公立醫(yī)院融資機(jī)制引入PPP 模式完全是必要和可行的[20]，社會資本介入公立醫(yī)院、投資公立醫(yī)院成為醫(yī)療健康改革領(lǐng)域未來發(fā)展的新方向[21]。

2. PPP 模式的選擇。創(chuàng)新性采用“投資-建設(shè)-移交-運(yùn)營(IBTO)”模式。由綜合實(shí)力雄厚且具有連鎖診所投資、建設(shè)、運(yùn)營管理經(jīng)驗(yàn)的社會資本方，根據(jù)品牌公立醫(yī)院和社會資本方共同商定的連鎖全科診所投資建設(shè)方案，設(shè)計(jì)、融資、建造連鎖全科診所，建成后由品牌公立醫(yī)院對連鎖全科診所進(jìn)行驗(yàn)收，合格后，社會資本方將全部設(shè)施移交品牌公立醫(yī)院。品牌公立醫(yī)院成立連鎖全科診所專業(yè)管理部門—“連鎖全科診所發(fā)展中心”，并將其運(yùn)營、管理職能委托給社會資本方一定年限。在遵守品牌公立醫(yī)院章程的前提下，“連鎖全科診所發(fā)展中心”高度自治。

3.社會資本回報(bào)機(jī)制。根據(jù)財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)政府和社會資本合作模式操作指南的通知》(財(cái)金〔2014〕113 號)有關(guān)規(guī)定，回報(bào)機(jī)制分為“政府付費(fèi)”、“使用者付費(fèi)”、“可行性缺口補(bǔ)助”三種。服務(wù)單元可采用“使用者付費(fèi)”回報(bào)機(jī)制。回報(bào)方式為由服務(wù)單元支付社會資本方運(yùn)營管理費(fèi)，彌補(bǔ)社會資本方在投資建設(shè)和管理運(yùn)營方面的成本。運(yùn)營管理費(fèi)應(yīng)根據(jù)與社會資本方的合同年限、每年實(shí)際運(yùn)營情況、年度工作量指標(biāo)以及績效考核結(jié)果等作為依據(jù)進(jìn)行測算。利益分配應(yīng)兼顧社會資本方和服務(wù)單元的利益平衡，并控制社會資本方過度獲利。

4. PPP 模式應(yīng)用要點(diǎn)。根據(jù)陳婉玲對我國PPP 模式的研究[22]，公立醫(yī)院引入PPP 模式，首先必須明確PPP 模式目標(biāo)的頂層制度設(shè)計(jì)，建立以醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)供給效率提升為導(dǎo)向的考核目標(biāo)，重視對PPP 模式物有所值、運(yùn)營效率、財(cái)政支出節(jié)約等量化指標(biāo)的貫徹和落實(shí)。其次，政府必須通過市場方式尋求合作方以實(shí)現(xiàn)物有所值，避免擠出效應(yīng)和地方政府違規(guī)舉債。第三，必須從公私權(quán)利強(qiáng)弱的角度進(jìn)行制度約束和激勵保障，以平衡政府和社會資本的利益關(guān)系。

總之，應(yīng)用PPP 模式將公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)、管理、人才等資源優(yōu)勢與社會資本的資金、機(jī)制、服務(wù)等優(yōu)勢相結(jié)合，以優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)單元為基本單位，可以使政府以較少的財(cái)政資金大幅度提高公共服務(wù)水平，適應(yīng)居民多樣化多層次的公共服務(wù)需求，助推提升城市品質(zhì)。品牌公立醫(yī)院，通過社會資本、機(jī)制的注入和連鎖全科診所的布局，助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制、管理理念的變革及服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療資源使用效率，擴(kuò)大服務(wù)能力供給、觸發(fā)新的社會和經(jīng)濟(jì)效益增長點(diǎn)，對醫(yī)療衛(wèi)生上下游的延伸服務(wù)、商業(yè)保險(xiǎn)以及健康服務(wù)業(yè)的配套產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有積極意義。更重要的是，“品牌醫(yī)院+連鎖全科診所”模式將在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”，激發(fā)公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)乃至政府部門的創(chuàng)新發(fā)展活力，帶動整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革和發(fā)展。