產后子宮主韌帶會陰血腫產婦1 例護理

陸紅霞，屠 蕾，宋嘉雯

（上海市長寧區婦幼保健院，上海 200050）

分娩過程中可能會出現軟產道裂傷， 嚴重裂傷者可達陰道穹隆、子宮下段甚至盆腔，導致腹膜后或闊韌帶內血腫［1］。 子宮主韌帶會陰血腫屬于產后血腫的一種， 是胎兒娩出后子宮的收縮作用及腹腔壓力驟減使循環血量驟然增加，血管壓力也隨之增加，導致血管破裂出血， 血液聚集于子宮主韌帶部位并逐漸向會陰部滲透而形成的隱匿性血腫，可導致產后大量出血［2］。 突然、 大量的產后出血易得到產科護理人員的重視并被早期發現，而緩慢的持續出血和血腫易被忽視［3］。 子宮主韌帶會陰血腫因其發生位置在子宮主韌帶處， 早期產婦無明顯血容量及生命體征改變的表現， 主訴不適也不明顯，臨床表現不典型，常常在早期很難被識別，當出現明顯的癥狀和體征改變時，往往血腫已經較大，出血量較多，救治難度大。上海市長寧區婦幼保健院于2019 年7 月8 日收治1 例產后子宮主韌帶會陰血腫產婦，現將護理體會總結如下。

1 病例資料

1.1 臨床病例產婦27 歲，G1P0，孕40+5周，左枕前位，因“停經9 月、少量陰道流血伴下腹陣痛2 h”，于2019 年7 月8 日由急診產房收入院。 入院后于當日16:06 因“胎兒窘迫”行會陰左側切開縫合術，順娩一男嬰，男嬰APGAR 評分為9～10 分，重3 250 g，胎盤自然剝離，會陰傷口對合好，無紅腫、硬結。產時出血430 mL，產后2 h觀察子宮收縮好，陰道出血少，傷口無滲血，生命體征平穩， 于18:30 轉入休養室觀察， 此時休克指數為0.73，疼痛評分（采用NRS 評估量表結合Wong-Baker改良面部表情評分法）為2 分。

1.2 治療方法2019 年7 月8 日20:30， 產婦主訴傷口疼痛加劇，疼痛評分為4 分，疼痛部位為會陰傷口，疼痛性質為脹痛，產婦主訴能忍受，但較不適；此時休克指數為0.79，出血量為5 mL，匯報醫師后予以檢查傷口及肛檢，會陰部無紅腫、滲血，給予產婦心理安慰、繼續觀察。 20:40，經過聽流水聲、熱敷等干預措施，產婦仍不能自行解尿，遵醫囑予新斯的明1 mg 肌肉注射以松弛膀胱逼尿肌。 21:20，產婦仍不能自行解尿，遵醫囑給予留置尿管，導尿管引流通暢。 次日晨8:30，醫護查房發現會陰傷口稍紅腫，疼痛評分為5 分，給予冷敷會陰部。 14:00，護士發現患者會陰腫脹較前明顯，休克指數為0.82， 匯報醫師查體顯示左側陰阜及左側臀部腫脹，左側會陰及左側臀部淤紫較前加深，淤紫范圍約直徑10 cm 左右，左側會陰側切口見少量鮮紅色滲血，陰檢示左側會陰陰道壁觸及一直徑約6 cm 的腫塊，延伸至子宮闊韌帶方向，懷疑子宮主韌帶血腫。遂產婦于2019 年7 月9 日15:05（分娩后23 h）在腰硬聯合麻醉下行會陰血腫切開縫合術， 術中見子宮主韌帶處一小血管破裂，呈緩慢滲血，確診為子宮主韌帶會陰血腫，給予血腫切開結扎縫合，術中清除積血200 mL，輸注紅細胞懸液2 個單位、新鮮冰凍血漿200 mL，陰道填塞紗布1 塊。術后遵醫囑予以靜脈滴注抗生素、紅外線照射傷口、大黃與芒硝（1∶3）外敷會陰部。術后5 d 予以拆線，傷口無紅腫、滲血，恢復良好。

2 護理

2.1 嚴密觀察產后會陰局部傷口情況對急產、手術產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕形成、胎位不正、胎頭位置過低、子宮手術史、多產、子宮底部胎盤、第三產程處理不當者， 護理人員應積極預防由于軟產道損傷而引起的產后出血或血腫形成， 并注意觀察傷口是否有滲血及周圍皮膚顏色，如顏色加深、呈淤紫，則可能有血腫形成［4］。 本例產婦因“胎窘”行會陰左側切開縫合術，護士發現會陰局部傷口皮膚紅腫時加強了觀察， 在局部皮膚顏色較前加重時立即匯報醫師進行再次檢查，及時發現了子宮主韌帶會陰血腫的存在并進行了相應的處理。因此，密切觀察產婦產后會陰局部傷口情況對于早期發現會陰血腫具有重要意義。

2.2 正確評估產后出血量本例病例產后觀察中出血量采用稱重法，即失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05，1.05 為血液比重（g/mL）。 采用稱重法和休克指數相結合的方法評估產后出血情況十分重要。 本例產婦分娩后24 h 陰道出血為675 mL（稱重法），血紅蛋白從產前132 g/L 下降到術前65 g/L， 休克指數從返回休養室時的0.73 增加到發現血腫時的0.82。 當出血量與生命體征不符合時提示異常情況存在，護理人員應及時匯報醫師處理。本院在產后出血危重患者搶救病例中， 采用常規方法加Benedetti 出血程度分級[3]綜合評估產婦情況。但值得注意的是，當產婦脈搏逐漸增快，接近100 次/min 時，要排除是否有明顯的活動、刺激、疼痛等干擾因素，如陰道出血不明顯則提示有內在失血或血腫形成可能，當產婦出現頭暈、胸悶、出冷汗等體位性低血壓表現時，要加強觀察，及時排除是否產婦處于隱匿性出血的早期。

2.3 積極排空膀胱由于血腫對傷口周圍、肛周及生殖道、尿道的壓迫，使產婦容易發生解尿困難。 保持產婦膀胱自然解尿功能， 對早期識別血腫有一定的臨床意義。對不能自行解尿者應加強巡視，不能單純地給予留置導尿，要結合產婦的主訴、癥狀進行綜合分析，排除是否由于疼痛、壓迫不適而引起解尿困難，判斷是否有血腫形成的可能。 本例產婦經過多項干預措施后仍不能自行解尿，遂遵醫囑給予留置導尿。

2.4 重視產后疼痛評估產后產婦疼痛的部位一般為傷口處，性質為隱痛或刺痛，疼痛評分為1～4 分，多數產婦能忍受。 當產婦出現疼痛評分增加、 性質為脹痛、不能忍受時，需警惕血腫的形成，應及時匯報醫師進行檢查和處理。 本例產婦產后4 h 左右出現疼痛加劇、性質改變，醫師檢查未發現異常，可能與血腫在子宮主韌帶周圍、部位較深、壓迫不明顯有關，需進一步結合生命體征變化及局部癥狀進行判斷。 當失血表現明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫［5］。 當疼痛部位、性質發生改變，疼痛分值上升時，提示可能有隱匿性軟產道損傷。 因此，產后疼痛的評估不能只停留在表面， 要與產婦實際情況相結合，這樣才能做到正確、有效的評估。

2.5 正確理解休克指數的變化休克指數等于脈率/收縮壓，可以粗略估算出血量，但產婦代償能力較強，產后出血從代償發展為休克失代償期較為迅速［2］。休克指數正常應＜0.9，估計失血量＜500 mL，占血容量的比例＜20%；休克指數=1，估計失血量為1 000 mL，占血容量的比例為20%；休克指數=1.5，估計失血量為1 500 mL，占血容量的比例為30%；休克指數=2，估計失血量為≥2 500 mL，占血容量的比例為≥50%。 值得注意的是， 產婦在平靜狀態下產后基礎休克指數與產后排除干擾因素下的休克指數要進行對比， 如休克指數逐漸增加，雖未達到0.9，仍需注意是否出現內在失血，如血腫的形成。 本例產婦休克指數增加了0.09，近0.1 的升高。 雖因出血緩慢、能代償，未表現出明顯的生命體征改變，但經過綜合評估及會陰局部觀察后，護士在產婦發生休克前及時發現會陰血腫， 匯報醫師予以處理，未給產婦造成重大的痛苦和損失。 因此，休克指數的變化需要引起護理人員的重視。

2.6 重視產婦主訴研究表明，即使孕產婦存在≥3 個危險因素,也只能預測10%的產后出血［6］。 產婦主訴肛周墜脹感、傷口疼痛加劇、頭暈等不適癥狀，對早期發現隱匿性出血有較高的價值， 但往往易被臨床醫師、護士忽視。 本例產婦于8:30 出現肛門墜脹感、疼痛評分升高和會陰部淤紫， 護士及時匯報醫師并加強后期觀察，對后期及時發現會陰血腫非常重要。 因此，注重產婦異常主訴及癥狀，對及時發現產后出血等異常非常重要。

2.7 發現血腫后應盡早處理產后血腫可采用切開清除積血、 縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24～48 h 后取出）的方式處理［7］。 如發現血腫，護理人員應及時建議靜脈通路、 急查血常規及血凝功能、備血，并聯系手術室準備血腫切開縫合術，必要時聯系麻醉師實施硬膜外麻醉，以減輕產婦疼痛。