無創性影像學檢查診斷食管靜脈曲張的研究進展

何楠，張瑤

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院超聲科，北京100015)

肝硬化可引起門靜脈高壓，而門靜脈高壓是導致食管靜脈曲張及破裂出血的主要原因[1]。門靜脈高壓是大多數肝硬化患者的并發癥，同時也是患者死亡的根本原因[2]。慢性肝病是世界公共衛生問題之一，超過8億人受其影響[3]。在慢性肝病的管理中，初級預防高危食管靜脈曲張(high-risk esophageal varices，HREV)破裂出血對改善肝病患者的預后具有重要的臨床價值[4]。《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》建議，對首次確診為肝硬化的患者均應常規行食管胃靜脈曲張內鏡篩查及定期檢查，以確定肝硬化患者是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度，但食管胃靜脈曲張僅見于約50%的肝硬化患者，且與肝病的嚴重程度相關[1]。因此，對診斷為肝硬化的患者均行內鏡檢查不僅造成醫療資源的浪費，同時也增加了患者的醫療負擔。目前無創性影像學檢查診斷食管靜脈曲張已取得一定進展，具有較好的臨床應用價值。而且，與侵入性內鏡檢查相比，無創性影像學檢查的舒適度較高，患者更易接受。現就無創性影像學檢查診斷食管靜脈曲張的研究進展予以綜述。

1 常規超聲檢查

常規超聲檢查具有簡單、方便、快捷以及適用性強等優點，可廣泛應用于臨床。常規超聲在對肝、脾等實質臟器進行檢查的同時，還可直接觀察相關血管，不僅可獲得其形態學信息，還可了解其相關血流動力學變化。

門靜脈高壓是導致食管靜脈曲張的主要原因，常規超聲可以通過觀察患者有無腹水、脾臟是否腫大以及門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈等相關血管的形態結構、血流動力學等信息以及門靜脈側支循環的建立提示門靜脈高壓的存在。既往研究表明，腹水程度、脾臟長徑以及門靜脈直徑均與食管靜脈曲張的嚴重程度顯著相關[5]。隨著肝病的進展，肝纖維化、再生結節形成，肝內血管扭曲變形，血液流動受阻，門靜脈壓力增高。除門靜脈系統血流阻力增加外，門靜脈血流量增加也是肝硬化所致門靜脈高壓的基本特征[6]。林詩彬等[7]研究顯示，門靜脈直徑、血流量、血流速度在診斷食管靜脈曲張存在以及食管靜脈曲張程度方面差異均有統計學意義，以門靜脈血流量1 000 mL/min為截斷點，其預測肝硬化患者發生食管靜脈曲張的靈敏度和特異度均較高，同時胃左靜脈呈離肝血流也可提示肝硬化患者存在食管靜脈曲張高風險。胃左靜脈是通過胃上部對食管靜脈曲張供血的主要血管，既往研究表明，基于胃左靜脈的無創性檢查可以較低的成本對肝硬化患者的重度食管靜脈曲張進行鑒別，且具有較高的靈敏度和陰性預測值[8]。由于門靜脈高壓引起的食管靜脈曲張通常在遠端(即腹腔段)食管較突出，有研究者通過常規超聲測量腹腔段食管壁的厚度來預測食管靜脈曲張的發生，結果發現，食管壁厚度顯著增加(>4.2 mm)可預測食管靜脈曲張的發生，因此可將腹腔段食管超聲檢查作為篩查肝硬化患者食管靜脈曲張的方法，以決定行內鏡檢查及內鏡介入治療的時機[9]。

一項針對肝硬化患者血小板計數/脾臟長徑比值(platelet count/spleen diameter ratio，PSR)的薈萃分析指出，PSR可能是篩查代償性肝硬化患者食管靜脈曲張最準確、最有效的無創性手段，以909為截斷點時，PSR可使大部分患者避免胃鏡檢查[10]。Xu等[11]研究發現，以1 004為截斷點，PSR診斷血吸蟲肝硬化患者的靈敏度和特異度最佳，原因在于納入的血吸蟲肝硬化患者排除了乙醇和肝炎病毒等作用導致的血小板減少。李金輝等[12]研究顯示，PSR預測我國慢性乙型肝炎肝硬化患者靜脈曲張的受試者工作特征曲線下面積為0.853，以842為截斷點，其可有效篩查慢性乙型肝炎肝硬化患者中的食管靜脈曲張患者。由于引起肝硬化的病因不同，因此對血小板計數產生的影響也不同，同時不同人種脾臟長徑也存在一定差異，導致臨床確定一個廣泛適用的PSR截斷點較困難。因此，在某一特定人群中確定某一PSR截斷點具有重要意義。然而，對于肥胖、腹部脹氣等自身條件受限的患者，常規超聲檢查往往受到一定限制。有研究者通過觀察肝硬化患者的超聲定性指標(食管下段多普勒信號、胃左靜脈離肝血流、臍旁靜脈再通)和定量指標(脾臟長徑、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度)建立分類分析模型(任何定性體征或脾臟長徑>162 mm而無定性參數定義為食管靜脈曲張高風險)發現，該模型診斷肝硬化食管靜脈曲張的靈敏度為97.5%，特異度為82.6%[13]。綜上，雖然常規超聲檢查存在一定缺陷，但仍可作為食管靜脈曲張評估、監測的重要手段，為臨床提供便捷、及時、有效的信息，同時為進一步的臨床診治提供依據。

2 超聲彈性成像技術

各種慢性肝臟損害所導致的肝臟纖維結締組織過度沉積均可引起肝纖維化，而肝纖維化也是各種慢性肝臟損害發展為肝硬化的共同途徑[4]，任何原因導致的肝硬化均有可能引起門靜脈高壓，進而導致食管靜脈曲張的發生甚至破裂出血。肝硬化可引起肝、脾硬度增加，超聲彈性成像技術可通過檢測肝硬化患者肝脾彈性硬度值間接反映門靜脈壓力的情況，從而提示可能存在的食管靜脈曲張。

2.1瞬時彈性成像(tansient elastography，TE) 美國胃腸病學協會建議，對于懷疑有代償性肝硬化的患者，應以19.5 kPa為截斷點，行食管胃十二指腸鏡檢查評估HREV的風險[14]。一項包括27項中重度食管靜脈曲張和5項重度食管靜脈曲張研究的薈萃分析指出，TE診斷食管靜脈曲張的總靈敏度、特異度分別為80%和68%，表明TE是診斷食管靜脈曲張存在及程度的良好方法；但進一步亞組分析顯示，研究區域、Child-A級的比例、TE與內鏡檢查的時間間隔以及肝硬化的病因均是異質性因素的來源，因此在臨床實踐中僅使用TE確定肝硬度的截斷點需謹慎[15]。

門靜脈高壓Baveno VI共識提出，肝硬度<20 kPa和血小板計數>150×109/L的患者發生需要治療的靜脈曲張的風險較低，這些患者只需每年行TE和血小板計數檢查進行隨訪[16]。而擴展Baveno Ⅵ共識則提出，以肝硬度<25 kPa且血小板計數>110×109/L為調整后的標準，可減少內鏡檢查次數，同時可將需要治療的靜脈曲張的漏檢風險保持在較低水平，且擴展Baveno Ⅵ共識在丙型病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎的代償性晚期慢性肝病中的應用良好[17]。但Baveno Ⅵ共識中乙型肝炎樣本數量較少，而我國是一個乙型肝炎人口較多的國家，因此針對乙型肝炎患者的研究非常必要。一項關于Baveno Ⅵ共識及擴展Baveno Ⅵ共識的薈萃分析認為，Baveno Ⅵ共識的主要缺點為不必要的內鏡檢查次數增加，而擴展的Baveno Ⅵ共識雖可減少不必要的內鏡檢查次數，但HREV漏診的風險增加[18]。

既往研究認為，脾臟硬度可用于預測肝硬化患者食管靜脈曲張程度及出血風險，且預測的準確率較高，食管靜脈曲張的形成以及破裂出血的主要原因為門靜脈高壓，而肝硬度并不能準確反映門靜脈高壓及其程度，且肝硬度會受肝臟炎癥活動度、右心衰竭、肝靜脈淤血、淤膽、酒精攝入過量以及進食等因素的影響；此外，當處于門靜脈高壓狀態時，脾臟的高動力循環較肝臟更明顯，且由于脾瘀血、脾組織增生及纖維組織增生等，導致脾臟硬度增加，因此脾臟硬度預測HREV的準確率高于肝硬度[19-20]。林欣等[21]研究發現，肝硬度、脾臟硬度均可預測食管靜脈曲張的程度，且脾臟硬度評估食管靜脈曲張程度的靈敏度和特異度均高于肝硬度，同時肝硬化患者脾臟硬度與肝硬度呈正相關。雖然脾臟硬度預測食管靜脈曲張具有一定優勢，但在臨床應用方面仍存在一定局限性，如對于脾臟較小(脾厚<4 cm)或已行脾臟切除的患者并不適用。TE技術可無創評估肝纖維化、預測食管靜脈曲張的發生，但其并不適用于肥胖、肋間隙狹窄以及大量腹腔積液的患者，因此臨床應用受到一定限制。

2.2聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE) TE無法進行灰階顯像，其以時間運動超聲選擇成像區域，可定位皮膚表面下2.5～6.5 cm且無大血管結構的肝實質；ARFI則可運用灰階超聲直接成像，有利于選擇一個均勻的區域進行采樣，且可在一個特定的點觸動肝組織[22-23]。既往研究認為，ARFI與TE均可較準確地診斷慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度，但ARFI檢測的成功率高于TE，且與TE相比，ARFI受到肥胖、肝臟萎縮以及腹水等因素的影響更小[24]。陳敏等[25]研究認為，食管靜脈曲張程度與脾臟ARFI測值呈正相關，而與肝臟ARFI測值無相關性，因此肝臟ARFI測值不能預測食管靜脈曲張的程度。但王春妍等[26]研究認為，乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張的程度越高，肝臟或脾臟ARFI測值越高。出現這種不一致的結果，可能與納入研究病例的病因以及肝臟炎癥的活動度、是否淤血淤膽、轉氨酶水平等因素有關。

SWE可行多個焦點區域的連續快速檢測，還可調節取樣大小、實時顯示肝硬度的變化情況，具有質控優勢；此外，SWE診斷高級別肝纖維化特異性更高，且可顯著改善較低等級肝纖維化的診斷效能[22,27]。趙瑋等[28]研究認為，SWE可作為預測食管靜脈曲張分級以及破裂出血的無創性檢查方法，且脾臟硬度對食管靜脈曲張的診斷價值優于肝硬度。還有研究顯示，脾臟硬度在排除HREV方面較肝硬度和Baveno Ⅵ標準更準確，且與肝病的病因無關[29]，但這一結論還需更多臨床試驗驗證。由于患者肝硬化的病因、疾病進展情況均不同，超聲彈性成像診斷食管靜脈曲張的截斷點及效能可能存在差異。

3 CT與磁共振成像

CT可提供門靜脈側支循環全面清晰的影像。除內鏡檢查可直接觀察到的腔內曲張靜脈外，CT還可顯示腔外的分流情況[30-31]。CT與內鏡檢查在食管靜脈曲張的檢出及分級診斷方面的一致性均較好，但其對一些較輕食管靜脈曲張的顯示受到一定限制[31-32]，造成一定的假陰性結果。此外，CT可精確定位曲張靜脈，還可提供有關食管靜脈曲張破裂出血傾向的更多信息(腹水、脾大等)[33]。可見，盡管CT在診斷較輕的食管靜脈曲張方面具有一定局限性，但與侵入性內鏡檢查相比，其仍具有一定應用價值，且舒適度較高，患者易于接受。但常規CT僅能提供食管靜脈曲張的形態學改變，能譜CT則可通過碘基值反映肝臟的血流動力學改變，提供更豐富的信息[34]。

磁共振動態增強成像是公認的評估食管靜脈曲張的影像學方法，其可全景式反映門靜脈側支循環[35]。既往研究表明，四維血流磁共振成像對奇靜脈進行的定量流量測量以及門靜脈的分流改變是判斷食管靜脈曲張高出血風險的有效指標[36]，但四維血流磁共振成像的復雜性也導致其應用受到一定限制。磁共振彈性成像也可無創性評估食管靜脈曲張，由于肝病患者肝實質異常分布不均勻，不同區域肝纖維化水平可能存在差異，故在應用超聲彈性成像技術對肝病患者進行檢查時可能存在采樣誤差，而磁共振彈性成像則可提供一個較大的取樣范圍，同時其測量的結果也更穩定、可靠，且對操作醫師依賴性較小[37-38]。

CT與磁共振成像不僅可以提供食管靜脈曲張的相關信息，還可同時診斷肝實質病變。肝硬化患者可同時發生癌癥，而CT與磁共振成像可在評估食管靜脈曲張的同時對肝臟進行全面檢查，有利于全面了解患者情況。雖然CT與磁共振成像具有許多優點，但也具有一定的局限性，如CT具有輻射性，行增強掃描時需注射造影劑，因此并不適用于所有患者，而磁共振成像檢查時間長、價格高且禁忌證較多。

4 小 結

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是常見的消化系統急癥。無創性影像學檢查診斷食管靜脈曲張具有重要的臨床意義，且目前已取得一定進展。雖然常規超聲、超聲彈性成像、CT以及磁共振成像等在診斷食管靜脈曲張方面均存在一定局限性，但其各自的診斷優勢卻不可替代。由于肝病患者病因、病程進展程度、個體的自身狀況以及各級醫療單位的醫療設備、診斷技術水平等均存在差異，食管靜脈曲張的診斷結果受到一定影響，因此，臨床應結合實際情況綜合考慮，選擇合理、有效的聯合檢測方法，以早期發現食管靜脈曲張并及時采取有效措施。