“異病同治，同病異治”理論在帕金森病非運動癥狀中的應用

劉 旺，張弘菁，劉慧瑛，夏兆云，陸征宇

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院神經內科，上海 200437

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是好發于中老年人的神經系統變性疾病，臨床表現以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙等運動癥狀為主[1]。在PD 的疾病進展過程中，多數患者還會出現嗅覺障礙、自主神經功能障礙和認知功能障礙等非運動癥狀（non-motor symptom，NMS），被稱為PDNMS。研究顯示，PDNMS 很常見，其中自主神經功能障礙的發生率甚至可高達97%，并且與性別、年齡和疾病嚴重程度密切相關，對生活質量的影響較運動癥狀更為顯著[2]。PDNMS 可在疾病早期，甚至在運動癥狀之前出現，可能對PD 早期診斷和治療有所幫助[3]。

目前，西醫對于PDNMS 的治療局限于分科對癥治療，缺乏整體認識和靈活施治。“異病同治，同病異治”是中醫基礎理論，是中醫辨病與辨證理論相結合的精髓，長期以來指導中醫的臨床實踐。中醫理論指導下的中醫藥應用能有效突破西醫治療的局限性，增加PDNMS 臨床治療的靈活性。本文從“異病”有相同病機以及“同病”有不同分期的角度出發，探討該理論在PDNMS 中的應用。

1 中醫對“異病同治”理論的認識

“異病同治”在《簡明中醫辭典》中的定義:“不同的疾病，若發病的病機相同，可用同一種方法治療”[4]。“異病同治”一詞最早出現在清代陳士鐸《石室秘錄》中：“同治者，同是一方而同治數病也”。東漢張仲景在《傷寒論》中雖然沒有明確提出“異病同治”，但其在病證結合的理、法、方、藥應用上，充分體現了“異病同治”的精神，其在《金匱要略》中提到百合病與下血病雖然病因、病名和病癥不同，但病機相同，均為熱蓄血分、濕毒不化，所以同用赤小豆當歸散滲濕清熱、解毒排膿和活血化瘀，以達到平衡機體的目的，體現了中醫治病的機動靈活性，更見證了“異病同治”的魅力[5]。

2 “異病同治”理論在PDNMS 中的應用

帕金森病屬中醫學“顫病”范疇，基本病機總屬本虛標實，本為氣血陰陽虧虛，標為風、火、痰、瘀成患。PDNMS 雖癥狀眾多，但各癥狀之間存在病機的共通點，在臨床上可做到“異病同治”。

2.1 精神癥狀

PDNMS 的精神癥狀如抑郁，通過辨證可歸為中醫學“郁證”范疇。李若瑜等[6]認為PD 抑郁的病機多以少陽不和、臟腑不和及營衛不和為主，結合中醫“和”法，提出和解少陽、調和臟腑及調和營衛的治則。陳弘婧等[7]指出陽虛水寒為其發病之根本，肝木郁滯為其發病之肇始，認為應注重肝腎同調，既要疏肝解郁以散結，還應溫補腎陽以培元。

2.2 睡眠障礙

PDNMS 的睡眠障礙如失眠，辨證可歸為中醫學“不寐”范疇。有研究認為，本病乃本虛標實之證，臨床上以虛實夾雜者多見，肝腎虧虛、氣血不足、心失所養、心神不安而致不寐，久則因虛致實、虛實夾雜[8]。也有研究認為，本病病機總屬肝氣郁滯、化熱化火、陰虛陽亢、心神失養，病程多長，病位可累及心、肝、腎等臟腑，總屬本虛標實之證，臨床上采用柴胡疏肝散合鎮肝熄風湯以疏肝解郁、滋陰潛陽、標本兼治[9]。

2.3 感覺異常

感覺異常如疼痛，其基本病機為：痰、熱、瘀阻滯，不通則痛或氣血陰陽虛，不榮則痛。有研究指出，PD 之疼痛，因患者先見顫病而后肢體疼痛，故其疼痛的病因顯然與顫病的病機有極為密切的關聯[10]。氣血虧虛、肝腎陰虛均可導致氣機不能舒達四肢、肝血不能濡養筋脈，從而造成肢體筋脈拘急攣縮，疼痛不止。基于六經辨證的六經氣化學說認為，PD 相關疼痛以少陰本虛、太陽標寒為主[11]，主張從太陽經論治，以固護少陰、溫通太陽為法治療PD 相關疼痛，以桂枝加葛根湯為基礎，根據病位、邪傷程度而酌加溫補少陰腎氣之品，以振奮陽氣、祛邪外出、補虛扶正[12]。

2.4 自主神經功能障礙

自主神經功能障礙如便秘、多汗，辨證可歸為中醫學“便秘”“汗證”范疇。李悠悠等[13]認為脾胃虛弱，氣血失之生化，運化失常，濕邪所困，推動運化無力，腸道失潤，大便難解，發為便秘。故治療PD 功能性便秘，首以補益肝脾腎以榮其本虧，后而調和氣血陰陽以治便秘。張麗萍等[14]認為，顫證合并汗證以虛證居多，肺衛不固、心血不足、陰虛火旺臨證時多見，而邪熱郁蒸型少見。治療時予以益氣、養陰、補血、調和營衛，適當加用麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃干、魯豆衣、牡蠣等固澀斂汗之品。

綜上可見，PDNMS 多數為本虛標實之證，標以痰火瘀滯成患，而出現諸多實證表現，但其根本還是離不開一個“虛”字。因此，本團隊認為“諸臟虧虛”是PDNMS 總的發病病機基礎。無論是何種PDNMS 都應從治病求本的角度，分清標本虛實，以先調整臟腑陰陽、調和氣血作為治療大法，在此基礎上再針對諸癥狀分別采取疏導氣機、清熱安神、舒筋止痛、祛濕助運、祛邪固衛等治法。

3 中醫對“同病異治”理論的認識

“同病異治”在《簡明中醫辭典》中的解釋為:“同一病證，可因人、因時、因地的不同，或病情的發展、病型的各異、病機的變化以及用藥過程中正邪消長等差異，而在治療時采取不同的治法”[4]。“同病異治”一詞首見于《黃帝內經》。《素問?異法方宜論》曰：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”指出同一疾病，可因發病地理位置不同，而應用不同的治療原則。《素問?病能論》云：“有病頸癰者，或石治之，或針治之，……此所謂同病異治也”。也指出同一疾病，可因人不同、因病勢不同，而應用不同的治療工具。張仲景在《傷寒雜病論》中廣泛應用了“同病異治”的治則，指出在水氣病、溢飲病、支飲病、胸痹病等的治療中，或因病因不同、或因病位不同、或因疾病發展階段不同、亦或因虛實之分，而采取不同的治則和方藥，并加減化裁，充分體現了“同病異治”法則。

4 “同病異治”理論在PDNMS 中的應用

Braak 病理分級提示PD 的關鍵病變在出現軀體運動功能障礙之前相當長的時間就開始發展，并且認為PD 的病理改變并不局限于黑質區，而是起始于嗅球及延髓，并且按照延髓-中腦-新皮質的順序不斷向上呈階段性發展，因累及位置不同而在各個分期出現不同的癥狀。該分級不僅解釋了PD 患者在運動癥狀顯現之前即有嗅覺減退、自主神經功能障礙、睡眠障礙等非運動癥狀的出現，也為PD 患者晚期出現幻覺、抑郁、認知障礙等癥狀提供了病理基礎。有學者指出神經變性疾病的證候分類與其疾病病理生物學變化有一定的內在聯系，辨證論治不僅在改善患病個體的自身感受及整體表現信息方面有其優勢，同樣可有效改善與疾病病理實質變化相關的生物學指標[15-16]。

自古以來中醫重視疾病的臟腑分期辨治，顫病在不同的病程階段也存在著因病機改變、邪正消長而出現不同的表現，與Braak 病理分級存在相關一致性。本團隊認為Braak 病理分級的不同分期表現能夠對應不同的臟腑病機改變，可以通過分析不同病程發展階段的PDNMS 而做到“同病異治”。分級初期階段因損傷延髓和腦橋而出現的嗅覺障礙、自汗、便秘等癥狀可以從肺論治；分級中期階段因損傷中腦和邊緣系統而出現的失眠、流涎、食欲減退等癥狀可以重治心脾；分級后期階段累及新皮質層而出現的郁證、癡呆等癥狀可以責之于肝腎。

4.1 初期治肺

PDNMS 早期邪氣輕淺，尚未入絡，震顫未發。邪氣漸進衛表，肺氣虧損，氣血運行不利，重在益肺祛邪。蔡鑫昆等[17]認為肺為帕金森病的關鍵病變臟器，從肺的生理功能、經脈表里及金水相生等方面闡述肺部受損影響全身臟腑氣血的運行。朱冬雨等[18]指出早期帕金森患者使用補肺藥物對延緩帕金森病的進展具有一定的療效，并認為從肺論治帕金森病體現了“治未病”思想，可以起到防患于未然、延緩疾病進展作用。本團隊認為PD 患者早期外邪侵襲肺衛肌表，衛外不固則出現自汗；肺與大腸相表里，肺部氣道不順則腸府之氣亦不通，久之則發為便秘；肺宣發肅降失司，則水液輸布不利，出現尿頻，亦或出現癃閉等癥狀；肺通竅于鼻，肺氣宣暢，則鼻竅通利、嗅覺靈敏。肺失宣發，則鼻塞不通、嗅覺亦有損傷，故臨床上可見有一半以上的PD 患者存在嗅覺障礙[19]。Braak 病理分級提示嗅覺障礙可能作為PD 患者的首發癥狀出現，并貫穿于疾病發展的始終，亦為中醫早期治肺提供佐證。

4.2 中期治心脾

中期邪實正虛并見，以風、痰、瘀走竄經絡，心脾兩虛為主，宜祛邪止顫、重治心脾。龔夏雨等[20]從癥狀表現、現代實驗研究、病因、病理特點等方面探究PD 發展與脾胃的關系，認為強健脾胃應當是帕金森病治療的關鍵點之一，指出不論在帕金森病的預防方面，還是治療方面，都應當重視脾胃的調理。鄭圓圓等[21]認為脾陰作為后天陰液的根本，隨著年齡的增長，陰精陰血耗損不足，脾陰虛無以化生，久之必累及五臟，提出脾陰虛是PD 的病機關鍵。一些臨床研究指出，通過健脾養心安神治法，應用歸脾湯可有效緩解PD 患者的失眠癥狀，幫助患者提高睡眠質量[22-24]。本團隊認為，患者在該階段正氣漸虧、邪氣當盛。心血不足，神不得養亦或思慮傷脾，脾血虧損，則經年不寐，發為失眠。脾主運化，脾胃虛弱，運化功能失司則出現消化道癥狀，如食欲不振、流涎、吞咽困難等。再者，脾虛濕盛，痰濁內蘊，與外邪相合壅滯經絡，亦會加重患者運動癥狀。這些病機所對應的病情變化與Braak 病理分級中非運動癥狀逐年顯現以及運動癥狀不斷加重的病理改變表現相吻合。

4.3 后期治肝腎

PD 患者后期多因患病日久、年歲過半，肝腎虧虛之象尤為突出，重在滋補肝腎。有研究認為，帕金森病的主要病因病機為本虛標實，肝腎虧虛為本，風火痰瘀為標，臨證應以滋補肝腎為治療大法，臨床多采用地黃飲子辨證施治[25]。也有學者認為，肝腎陰陽失調是帕金森病的基本病理基礎，以補腎養肝之法治療帕金森病，可以有效延緩患者病情的進展[26]。本團隊認為，患者患病日久，肝失疏泄，肝氣失于調達，則會出現焦慮、抑郁等精神癥狀。腎藏精，主生殖，腎精不足，命門火衰則見陽痿。若肝腎久虧，導致腎精漸消，髓海不足，則出現癡呆、幻覺之象。腦為髓之海，Braak 病理分級后期病理損傷累及大腦新皮質層，特別是額葉認知損害（情感淡漠或盲目欣快、智能低下、記憶力喪失等認知障礙癥狀），與患者肝腎不足，髓海空虛的所致抑郁、癡呆相一致，也可見病理病機上的相關一致性。

5 小 結

“異病同治，同病異治”理論與現代醫學中所發展的精準醫學有異曲同工之妙，都注重在多種疾病中尋找出矛盾的共性，或從一種疾病中分析其矛盾特殊性。隨著精準醫學概念的引入，諸多中醫醫療體系開始重新審視“異病同治，同病異治”的臨床價值，根據患者癥狀或主訴為中心進行個體化的中醫辨證論治，取得了非常好的臨床效果[27-28]。

“異病同治，同病異治”理論體現了疾病治療的普遍性與特殊性，反映了疾病的內在聯系，使中醫醫療工作者既能對PDNMS 諸癥狀“諸臟虧虛”的總病機有整體把握，通過調整臟腑陰陽、調和氣血的治療大法以解決各癥狀分科而治的難題，又能考慮患者所處的病程病理階段的不同加以臟腑分期辨治，早期治肺、中期重治心脾、后期主治肝腎，最終得以發揮中醫藥的優勢，緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，改善患者的預期，充分顯現了中醫中藥在帕金森病診治中的優勢。