PARP抑制劑在婦科惡性腫瘤治療中的研究進展

陳舒雅，王建東

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京100006)

卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤。由于疾病早期缺乏特異性臨床癥狀，約70%的卵巢癌患者就診時已處于臨床晚期［1］。目前，腫瘤細胞減滅術聯合以鉑類為基礎的化療仍是晚期卵巢癌的首選治療方法。多數患者經初始治療病情可獲得一定程度的臨床緩解，但3年復發率仍可達70%，而5年生存率不足50%［1］。近年來，多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑(poly ADP ribose polymerase inhibitor，PARPi)的出現為卵巢癌分子靶向治療提供了新方法。一系列高級別循證醫學證據顯示，PARPi治療卵巢癌，尤其是伴乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene，BRCA)突變的鉑敏感復發型卵巢癌(platinum－sensitive recurrent ovarian cancer，PSROC)的療效滿意［2］。2014年，三類PARPi——奧拉帕利、盧卡帕利和尼拉帕利相繼經美國食品藥品管理局和歐洲藥品管理局批準用于卵巢癌的臨床治療。其他類型PARPi，如維利帕尼、他拉唑帕尼用于卵巢癌治療的安全性及療效等相關試驗亦正在進行中。隨著研究的不斷深入，目前PARPi在其他類型婦科腫瘤中的應用已進入初步探索階段。現就PARPi的相關作用機制及其在婦科惡性腫瘤治療中的研究進展予以綜述。

1 PARPi的作用機制

PARP是一類存在于真核細胞中的非組蛋白染色體蛋白，參與DNA單鏈斷裂后的監測與修復過程。PARPi主要通過使PARP喪失酶促作用并阻止PARP蛋白從DNA單鏈損傷位點上脫落兩種作用(亦稱“PARP陷阱”)，導致DNA單鏈斷裂的持續存在及復制叉的崩解，最終引發DNA雙鏈斷裂。斷裂的DNA雙鏈主要通過同源重組修復(homologous recombination repair，HRR)或非同源末端連接兩種方式進行修補。HRR精確度高、專一性好，經HRR修復的DNA具有高保真性;非同源末端連接的修復過程易于出錯，導致遺傳的不穩定性［3］。

BRCA是HRR途徑中至關重要的蛋白。BRCA基因的生殖細胞突變(germline mutation，gBRCAm)和體細胞突變(somatic mutation，sBRCAm)不僅可使細胞惡變，還可提高腫瘤對PARPi的敏感性［3］。在部分腫瘤細胞中，基因突變所致的HRR缺陷導致DNA雙鏈修復功能喪失;若同時應用PARPi，DNA單鏈修復被阻斷。此時，DNA修復只能依賴非同源末端連接過程，受損基因不斷累積導致細胞選擇性凋亡;反之，HRR功能正常細胞即使受到PARPi的作用，仍能完成受損DNA的修復，即PARPi的“合成致死效應”［1］。

2 PARPi在卵巢癌治療中的應用

無論是否存在HRR缺陷，PARPi均可顯著延長卵巢癌患者的無進展生存期(progression－free survival，PFS)［1］。目前，PARPi主要用于卵巢癌的維持治療或治療。維持治療在完成一定療程的化療(和手術治療)且腫瘤完全或部分緩解的基礎上進行，旨在降低腫瘤的復發風險;治療則指直接治療腫瘤甚至替代化療［4］。

2.1 維持治療

2.1.1 PSROC 2014年，美國食品藥品管理局和歐洲藥品管理局批準首個PARPi——奧拉帕利用于臨床［3］。Ⅱ期Study19(NCT00753545)試驗表明，奧拉帕利維持治療可為PSROC患者帶來生存獲益［3］。隨機雙盲SOLO2(NCT01874353)試驗顯示，奧拉帕利組gBRCAm且至少接受二線及以上化療PSROC患者維持治療的PFS明顯優于安慰劑組［5］。隨后，其他PARPi相繼獲批用于臨床治療。在NOVA試驗(NCT01847274)中，經尼拉帕利治療的不同BRCA和HRR缺陷狀態PSROC患者的生存獲益存在差異，伴gBRCAm的PSROC患者的療效尤為突出;與安慰劑組相比，經尼拉帕利維持治療患者的PFS延長15.5個月;復發或死亡風險降低73%［6］。ARIEL3試驗(NCT01968213)顯示，經盧卡帕利維持治療PSROC患者的PFS較安慰劑組延長5.4個月;且伴HRR缺陷患者的PFS延長更明顯［3］。此外，其他PARPi(如維利帕尼和他拉唑帕尼)的相關研究(NCT01472783、NCT01540565和NCT01286987)正在進行中，未來有望用于卵巢癌的治療。

2.1.2 初治晚期上皮性卵巢癌 2017年，奧拉帕利成為首個獲批用于伴BRCA突變晚期上皮性卵巢癌一線治療的PARPi。Ⅲ期臨床試驗SOLO1(NCT01844986)顯示，與安慰劑組相比，經奧拉帕利維持治療及一線化療的伴BRACm高級別漿液性或子宮內膜樣卵巢癌患者的疾病進展或死亡風險降低約70%;經敏感性分析和偏倚評估顯示，奧拉帕利組的中位PFS較安慰劑組延長約36個月［7］。PRIMA試驗(NCT02655016)以HRR缺陷狀態作為分層因素，無論有無BRCA突變均納入研究，其中伴HRR缺陷初治晚期卵巢癌患者占50.9%(373/733)，結果顯示，伴BRCA突變者獲益最大，其復發或死亡風險較安慰劑組降低約60%;在亞組分析中，尼拉帕利治療伴或不伴HRR缺陷患者的PFS分別為19.6個月和8.1個月，療效差異顯著［8］。Ⅲ期試驗PAOLA－1(NCT02477644)顯示，奧拉帕利聯合貝伐單抗與貝伐單抗單藥治療HRR缺陷陰性或狀態未知卵巢癌患者的療效相當，中位PFS分別為16.9個月和16.0個月;而奧拉帕利聯合貝伐單抗可顯著延長BRCA突變或HRR缺陷陽性患者的中位PFS［9］。上述研究中，PARPi均在化療結束8～12周開始應用。

Ⅲ期VELIA試驗(NCT02470585)是首個將PARPi與化療同時用于卵巢癌治療的研究，該研究將納入卵巢癌患者分為化療聯合維利帕尼初治+維利帕尼維持治療組、化療+安慰劑維持治療組和化療聯合維利帕尼初治+安慰劑維持治療組，其中前兩者的PFS分別為34.7個月和22.0個月［10］，由于該研究未設置化療+維利帕尼維持治療組進行對照，故維利帕尼單藥維持治療的療效尚待進一步明確。

2.2 單藥治療

2.2.1 BRCA突變與PSROC 在Study 42中，多線化療后奧拉帕利單藥治療gBRCAm PSROC的客觀緩解率(objective response rate，ORR)可達34%［11］。比較奧拉帕利單藥與單純化療治療既往接受過二線及以上鉑類化療gBRCAm PSROC患者療效的Ⅲ期試驗SOLO3(NCT02282020)顯示，奧拉帕利組較單純化療對照組的ORR顯著提高、PFS明顯延長［12］。ARIEL2(NCT01891344)是另一項具有代表性的Ⅱ期試驗［13－14］。根據基因組雜合性缺失(genomic loss of heterozygosity，LOH)的情況(BRCA突變、無BRCA突變伴高頻率雜合性缺失、無BRCA突變伴低頻率雜合性缺失)對受試者進行HRR缺陷程度分層，評估盧卡帕利單藥治療高級別PSROC的作用，結果顯示，三組的PFS分別為12.8、5.7、5.2個月;ORR分別為80%、29%、10%。此外，NOVA、ARIEL3、Study 19等研究亦證實了PARPi對伴BRCA突變PSROC的顯著治療作用［3］。

2.2.2 BRCA突變與鉑耐藥型卵巢癌(platinumresistant ovarian cancer，PROC) ARIEL2研究顯示，盡管盧卡帕利單藥對PSROC組療效最為顯著(ORR:43%～70%;PFS:7.4～12.7個月)，亦有25%的PROC組病例呈現臨床緩解(PFS:7.3個月)［13－14］。在一項納入193個病例的Ⅱ期試驗(NCT01078662)中，奧拉帕利單藥治療伴gBRCAm晚期PROC的ORR為31.1%［15］，此結果在另一項多中心非隨機Ⅱ期試驗(NCT00679783)中得到進一步驗證，經奧拉帕利單藥治療的伴或不伴gBRCAm PROC的ORR分別為33%和4%，兩者比較差異有統計學意義［16］。此外，CLIO試驗(NCT02822157)結果顯示，在所有PROC受試者中，奧拉帕利組與化療組的ORR分別為18%和6%;而在奧拉帕利組中，伴或不伴gBRCAm的ORR分別為38%與13%，表明PARPi對PROC，尤其是伴BRCA突變病例具有一定療效［17］。

2.3 聯合治療

2.3.1 聯合免疫檢查點抑制劑 腫瘤細胞中存在免疫檢查點，故可通過免疫檢查點抑制微環境中的免疫細胞活性，并經其進行免疫逃逸及免疫系統破壞。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)可使T細胞活化，避免T細胞耗竭、無能，具有解除免疫逃逸、增強免疫功能的作用。研究表明，ICI可提高腫瘤對PARPi的敏感性，而PARPi可通過加劇DNA損傷以誘發腫瘤對ICI的反應，故兩者聯用或可產生協同效應［18］。

目前多項有關PARPi聯合ICI治療卵巢癌的研究已開展。TOPACIO/Keynote－162(NCT02657889)評估了尼拉帕利聯合派姆單抗對既往接受≤5線化療的PSROC患者的療效，結果顯示，PSROC總體ORR為25%，而伴sBRCAm組ORR可達45%［19］。另一項Ⅰ/Ⅱ期試驗MEDIOLA(NCT02734004)研究了奧拉帕利聯合德瓦魯單抗治療BRACm PSROC的ORR可達63%［20］，以上數據均提示聯合療法在卵巢癌中的潛在應用前景。

2.3.2 聯合抗血管生成藥物 抗血管生成藥物包括血管內皮生長因子抑制劑、重組人血管內皮抑制素等，其主要通過抑制血管生成影響腫瘤組織氧氣和營養物質的供應，以加重瘤內缺氧狀態而致細胞死亡。研究表明，缺氧可使BRCA蛋白表達下調而致HRR缺陷，而PARPi亦具有加劇瘤內缺氧的作用［21］，故兩者聯合可產生協同效應。

Ⅲ期隨機對照試驗PAOLA－1(NCT02477644)針對一線鉑類化療聯合貝伐單抗治療有效的晚期上皮性卵巢癌患者，在繼續應用貝伐單抗維持治療的同時加用或不加用奧拉帕利，結果顯示，盡管貝伐單抗在該生存獲益中的作用程度尚不清楚，但奧拉帕利/貝伐單抗維持治療組較安慰劑/貝伐單抗組的PFS延長［9］。Ⅱ期AVANOVA2試驗(NCT02354131)對97例PSROC患者的分析亦顯示，尼拉帕利聯合貝伐單抗治療患者的PFS較尼拉帕利單藥治療延長約6.4個月［8］。此外，Liu等［21］發現，奧拉帕利聯合西地尼布與奧拉帕利單藥治療PSROC的中位PFS分別為17.7個月和9.0個月;其中，聯合與單藥治療伴gBRCAm患者的中位PFS分別為16.5個月和5.7個月;聯合與單藥治療不伴gBRCAm患者的中位PFS分別為19.4個月和16.5個月，表明無論是否存在BRCA突變，PARPi聯合抗血管生成藥物對PSROC均有顯著療效;而加用抗血管生成藥物可在一定程度上改善不伴BRCA突變患者的預后。

2.3.3 聯合磷脂酰肌醇－3－激酶(phosphatidylinositol－3－kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B，PKB/Akt)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)通路抑制劑 PI3K/Akt/mTOR通路與細胞的增殖、休眠及癌變息息相關，該通路在腫瘤細胞中常處于激活狀態，故其可無限增殖而不發生凋亡［22］。抑制PI3K具有下調BRCA蛋白表達、增強PARPi療效的作用［23］。多個有關該通路抑制劑聯合奧拉帕利治療Ⅰ期卵巢癌的臨床試驗已開展，目前的研究結果顯示，聯合mTOR抑制劑vistusertib治療，緩解率為20%和15%(NCT02208375)［24］;聯合泛PI3K抑制劑buparlisib治療的臨床獲益率可達47.8%，且伴gBRCAm患者的緩解率更高(NCT01623349)［25］;聯合PI3K－α抑制劑阿培利司治療的部分緩解率為36%，疾病穩定率為50%(NCT01623349)［26］。此外，尚有其他評估PARPi聯合酪氨酸抑制劑［如毛細血管擴張性共濟失調突變(ataxia－telangiectasia mutated gene，ATM)－Rad3相關蛋白激酶(ATM and Rad3－related kinase，ATR)］、促分裂原活化的蛋白激酶激酶和PI3K治療卵巢癌的研究正在進行。

3 PARPi在子宮內膜癌治療中的應用

子宮內膜癌(endometrial cancer，EC)是女性三大常見的生殖道惡性腫瘤之一。早期EC預后相對良好，而于晚期或復發型EC的療效不佳。基于基因表達譜的癌癥基因組圖譜分型將EC分為DNA聚合酶ε超突變型、微衛星不穩定超突變型、低拷貝型、高拷貝型(漿液樣)［27］。此外，30%～40%的EC還會出現DNA錯配修復相關蛋白，如MutL同源物1(MLH1)、MutS同源物(MSH2、MSH6)和(或)PMS1同源物2(PMS2)的丟失［28］。作為DNA單鏈斷裂修復過程中的重要因子，錯配修復蛋白的缺失表明基于DNA修復機制的靶向療法可能對EC具有潛在治療作用。

3.1 單藥治療 抑癌基因PTEN突變是EC中最常見的突變類型，占70%～80%，可激活PI3K通路、引發癌細胞增殖;導致DNA雙鏈斷裂修復障礙，增加腫瘤對PARPi的敏感性［29－30］。此外，高級別漿液性卵巢癌與漿液性EC間存在遺傳相似性，提示PARPi對高拷貝型(漿液性)EC可能有一定療效［3］。目前，研究PARPi單藥治療EC的Ⅱ期臨床試驗已開展(NCT03016338、NCT03745950)，體外實驗結果顯示，PARPi對PTEN缺陷型細胞系及腫瘤模型具有潛在抑制作用［16，31］。

3.2 聯合治療

3.2.1 聯合PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑 PARPi單藥治療EC的作用有限;而PARPi聯合PI3K通路抑制劑可提高EC對PARPi的敏感性以及藥物的抗腫瘤活性。目前，一項評估尼拉帕利聯合PI3K抑制劑庫潘尼西治療復發性EC及卵巢癌的Ⅰ期試驗(NCT03586661)正在進行中［29，31］。

ATM與ATR蛋白同屬PI3K相關蛋白激酶家族，其不僅參與介導DNA損傷應答、募集抑癌基因ARID1A表達產物至DNA雙鏈斷裂，還是HRR途徑的關鍵酶。研究顯示，ATM低表達細胞對PARPi敏感性高，治療緩解率較好;且ATM抑制劑可增強野生型ATM腫瘤細胞對PARPi的敏感性［32］。此外，約70%的DNA聚合酶ε超突變型EC存在抑癌基因ARID1A突變;而ARID1A缺陷將增加腫瘤細胞對ATR阻滯劑、鉑類化療及放療的敏感性;ATR作為免疫治療的靶點之一，ATR阻滯將引起突變基因累積，繼而導致DNA雙鏈斷裂的發生和高突變負荷的形成［33］。因此，ATR/PARPi可能對DNA聚合酶ε型EC具有一定療效。

3.2.2 聯合免疫檢查點抑制劑 突變負荷較高的腫瘤通常具有上調的免疫檢查點分子程序性細胞死亡受體1及腫瘤新生抗原。PARPi對基因組不穩定和突變腫瘤的療效顯著;此外，PARPi還能增加免疫治療前的突變負荷［34］。因此，對于DNA聚合酶ε超突變型或微衛星不穩定超突變型EC而言，在PARPi的基礎上應用ICI，不僅可保護機體免疫系統，還將強化PARPi的療效［28］。此外，錯配修復缺陷亦可引起腫瘤微衛星不穩定性，使其對ICI更敏感［3］。目前，多項評估PARPi聯合程序性細胞死亡受體1抑制劑治療轉移或復發性EC的試驗(NCT03951415、NCT03572478)正在進行中。

3.2.3 聯合抗血管生成藥物 目前正在進行的兩項Ⅱ期臨床試驗分別研究奧拉帕利與西地尼布(NCT03660826)、魯卡帕利與貝伐單抗(NCT03476798)對復發或難治性EC的療效［34］。另一項正在進行的Ⅱ期“籃子試驗”(NDT03851614)評估了PARPi(奧拉帕利)、ATT(西地尼布)及ICI(德瓦魯單抗)三聯藥物對晚期實體瘤的作用。

4 PARPi在子宮肉瘤治療中的應用

子宮肉瘤起源于子宮肌層或內膜結締組織，侵襲性強、惡性程度高，放化療后的復發率和生存率仍較高［35］。平滑肌肉瘤是最常見的子宮肉瘤亞型［35］。Seligson等［36］對2 548例伴HRR缺陷軟組織肉瘤的研究發現，總體BRCA突變的發生率較低(＜1%)，但約10%的平滑肌肉瘤患者存在sBRCAm;其中4例患者經PARPi治療后呈現持續的臨床獲益，說明PARPi可能對平滑肌肉瘤有一定療效。目前，一項研究奧拉帕利聯合替莫唑胺治療晚期或轉移性子宮平滑肌肉瘤的Ⅱ期試驗(NCT03880019)正在進行中。

5 PARPi在宮頸癌治療中的應用

目前宮頸癌篩查已逐漸普及，但全球范圍內的宮頸癌發病率和病死率仍處于較高水平;尤其是晚期、轉移性及復發型宮頸癌的治療手段有限，尚缺乏更精準、有效的控制疾病進展的方法［37］。

PARPi聯合化療可提升宮頸癌的療效。Prasad等［38］研究發現，奧拉帕利聯合順鉑對宮頸癌細胞有顯著的抗增殖作用，可降低克隆源細胞存活率，患者病死率升高;PARPi可干擾腫瘤細胞堿基切除修復效應物X線修復交叉互補基因1以及非同源末端連接蛋白Ku80和X線修復交叉互補基因4的定位，使復制叉崩解而導致DNA雙鏈斷裂發生;PARPi對宮頸癌細胞有抗遷移和抗侵襲的作用。Bianchi等［39］和Mann等［40］報道，PARPi具有調控DNA損傷修復、提高宮頸癌對順鉑的敏感性、誘導細胞凋亡的特性。迄今為止，僅有一項人體研究(NCT01281852)［41］評估了維利帕尼聯合紫杉醇及順鉑對持續性或復發型宮頸癌的耐受性。而另一項Ⅱ期試驗MaRuC(NCT02795272)則評估了PARPi維持治療晚期宮頸癌的效果。

此外，婦科腫瘤學組240試驗已在2012年證實，化療聯合貝伐單抗可顯著改善轉移性、持續性或復發性宮頸癌患者的生存率和緩解率［42］，而在此方案上加以PARPi或可進一步提升晚期宮頸癌的治療效果。目前，進行中的Clovis－001試驗(NCT03476798)將貝伐單抗聯合盧卡帕利用于復發型宮頸癌及EC的治療，其結果值得期待［43］。

6 結 語

PARPi的出現是婦科惡性腫瘤分子靶向治療的巨大革新。PARPi通過“合成致死效應”阻斷HRR通路，殺傷腫瘤細胞，能夠顯著改善卵巢癌患者，尤其是伴BRCA突變/HRR缺陷卵巢癌患者的生存及預后。此外，PARPi對部分子宮及宮頸惡性腫瘤亦存在一定治療潛能，但PARPi用于婦科腫瘤治療的效果與安全性仍有待明確，且其明確的生物標志物、最佳獲益人群、優化組合療法以及如何提升衛生經濟學效益等問題仍亟待進一步探究。隨著多項臨床研究的深入開展，未來PARPi將為婦科惡性腫瘤的治療帶來積極而長遠的影響。