經肛門內鏡微創手術治療中低位早期直腸癌的近期療效

徐溢新　劉佳　劉廣珍　宋虎　許騰　江濤　宋軍

[關鍵詞] 中低位早期直腸癌;經肛門內鏡微創手術;直腸腫瘤;腹腔鏡

[中圖分類號] R735.37? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0047-03

Short-term efficacy of transanal endoscopic minimally invasive surgery for mid and low rectal cancer at early stage

XU Yixin1? ?LIU Jia2? ?LIU Guangzhen2? ?SONG Hu1? ?XU Teng1? ?JIANG Tao1? ?SONG Jun1

1.Department of Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou? ?221002， China; 2.Department of Pathology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou? ?221002， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of transanal endoscopic microsurgery（TEM） and laparoscopic anterior rectal resection in the treatment of mid and low rectal cancer at early stage. Methods A total of 63 patients with mid and low rectal cancer at early stage admitted to the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from June 2017 to June 2019 were analyzed retrospectively and divided into the laparoscopic group and the endoscopic group according to surgical methods. The laparoscopic group（n=36） was given laparoscopic total mesorectal resection， and the endoscopic group（n=27） was given TEM. The surgical indexes， Wexner score and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss，anal exhaust time and postoperative hospital stay in the endoscopic group were significantly shorter than those in the laparoscopic group，with significant difference （P<0.05）. Wexner scores of the two groups were significantly higher than those before operation at 3 months and 6 months after operation， with significant difference （P<0.05）， but at 3 months and 6 months after operation， Wexner scores in the endoscopic group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with significant difference （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of anastomotic leakage，anastomotic stenosis and incision infection between the laparoscopic group and the endoscopic group （P>0.05）， but the total incidence of complications in the endoscopic group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Both TEM and laparoscopic surgery are good anus-preserving surgical methods in the treatment of mid and low rectal cancer at early stage， while TEM has shorter operation time and less blood loss， which is more conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Mid and low rectal cancer at early stage; Transanal endoscopic minimally invasive surgery; Rectal neoplasms; Laparoscope

結直腸癌又稱大腸癌，多發于40歲以上的中老年群體，據統計，我國2012年結直腸癌的發病數與死亡數分別為25.3萬、13.9萬，居世界前列[1]。直腸癌以中低位直腸癌多見，隨著直腸癌篩查工作的開展及結腸鏡檢查的普及，早期直腸癌的發病率逐年升高[2]。目前臨床治療早期結直腸癌的方式主要有外科手術治療、生物與基因治療以及內科放化療等[3]。有研究認為，對于早期結直腸癌，內鏡治療效果與傳統外科手術治療相當，且內鏡治療創口小、恢復快，因而越來越多應用于臨床[4]。腹腔鏡下結直腸切除術是目前臨床手術治療的主要術式選擇，但由于其解剖位置較為局限，手術操作難度大，因而對手術療效和安全性存在一定的影響[5]。經肛門內鏡微創手術（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）是近年來新興的術式，其操作更加精準、創口更小，且能夠減少術后并發癥的發生，從而也得到了臨床醫生的青睞[6]。本研究比較了經肛門內鏡微創手術與腹腔鏡直腸前切除治療中低位早期直腸癌的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析自2017年6月至2019年6月間徐州醫科大學附屬醫院收治的63例中低位早期直腸癌患者。納入標準[7]：①病理學檢查證實為直腸癌，腫瘤直徑<3 cm，MRI及超聲腸鏡證實為早期直腸癌并除外遠處轉移，腫瘤下緣距齒狀線3～10 cm，基底活動度滿意者;②肛門指檢示肛管直腸環功能較好者;③無手術禁忌證等者。排除標準[8]：①有遠處轉移或周圍臟器侵犯者;②腫瘤位置固定，活動度差者;③肛門或直腸狹窄，無法置入TEM直腸鏡者;⑤心肺功能較差，不能耐受全麻和手術者。按手術方法分為腹腔鏡組和內鏡組。腹腔鏡組36例，男25例，女11例，年齡42～78歲，平均（55.42±6.02）歲;內鏡組27例，男17例，女10例，年齡43～74歲，平均（56.01±6.26）歲。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組? 按Dixon術式，采用五孔法，臍部置入30°腹腔鏡作為觀察孔，右下腹麥氏孔10 mm為主操作孔，左中下腹、恥骨聯合上緣5 mm孔為輔助操作孔。維持CO2氣腹壓力10～12 mmHg。嚴格按全直腸系膜切除術（TME）原則游離直腸，找到腫瘤后在其上方10 cm處離斷近端腸管，下方1～2 cm處離斷遠端腸管。然后在下腹正中開一個3～4 cm的切口，取出標本及腸切除吻合，手術嚴格遵循腫瘤根治原則及無瘤原則。

1.2.2 內鏡組? 擴肛至4指寬，將TEM直腸鏡插入，鏡下找到腫瘤的位置，在距腫瘤1 cm的周圍正常黏膜上用超聲刀灼出擬切除的標記，施行腸壁全層切除，遵循由淺至深、由遠至近、由右至左的順序進行切除。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄比較兩組的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及術后并發癥。②術后隨訪12個月以上，分別在術前及術后3個月、6個月、12個月采用Wexner量表評分對患者的肛門功能進行評估，包括固體糞便、液體糞便、胃腸氣失禁、衛生巾的使用和生活方式改變，采用0～4分評分法，滿分20分，得分越高則肛門功能越差[9]。③記錄兩組患者并發癥的發生情況，主要有吻合口狹窄、吻合口瘺以及切口感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，三組及以上組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

內鏡組的手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間明顯短于腹腔鏡組，術中出血量明顯少于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組手術前后肛門功能Wexner評分比較

兩組術后3個月與術后6個月Wexner評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）;但術后3個月與術后6個月，內鏡組Wexner評分明顯低于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較

腹腔鏡組和內鏡組患者術后吻合口狹窄、吻合口瘺及切口感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但內鏡組的并發癥總發生率明顯低于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

早期直腸癌的治療目標已不單純在于提高患者的遠期存活率，而是同時也要盡量保留各種生理機能，提高患者的生活質量。遵循根治性全直腸系膜切除術（Total mesorectal excision，TME）原則行根治性手術，如直腸低位前切除術（Low anterior resection，LAR）和腹會陰聯合切除術（Abdominoperineal excision，APE），雖能達到根治目的，但對患者創傷較大，術后易發生吻合口瘺或會陰切口感染等并發癥[10]。經肛門內鏡微創手術通過借助特殊的直腸鏡顯像系統能夠在良好的視野下對距肛緣3～22 cm的直腸腫瘤進行準確切除，與傳統直腸切除術相比，大大減少了手術創傷，安全性高，且局部復發率低，在歐美等發達國家有著比較廣泛的應用[11]。

中位早期結直腸癌是直腸中上段的病變，通過行經肛門內鏡微創手術治療，術者能獲得較為舒適的操作空間和視野。此外，因其局部損傷小、手術創傷小等特點，經肛門內鏡微創手術技術不但可以作為經選擇的早期直腸癌根治性手術，也能為不耐受根治手術的中晚期直腸癌患者提供姑息手術的機會[12]。

本研究比較經肛門內鏡微創手術與腹腔鏡手術治療中低位早期直腸癌，結果顯示，內鏡組的手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間明顯短于腹腔鏡組，術中出血量明顯少于腹腔鏡組，且并發癥總發生率明顯低于腹腔鏡組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示經肛門內鏡微創手術能夠縮短手術時間，減少術中出血量，降低并發癥發生率，有助于患者術后更好的恢復。分析其原因為經肛門內鏡微創手術能夠良好的暴露腫瘤位置，術者得以準確辨認組織結構，從而有效控制切緣和深度以徹底的切除腫瘤。由于內鏡下有舒適的操作空間，因而縫合層次更加精準，避免了手術引起的相關并發癥和切口感染，有利于患者的康復和預后。此外，經肛門內鏡微創手術單人即可操作，而腹腔鏡手術則需多人配合完成，在這些方面經肛門內鏡微創手術具有一定的優勢[13-14]。

相關研究表明，雖然傳統的根治性手術在治療直腸癌時可以更好地清掃淋巴結，但經肛門內鏡微創手術患者術后的長期生活質量更高[15]。因此，對于高選擇的 T1N0 期患者，根治性全直腸系膜切除術并無優勢。但需要注意的是，盡管經肛門內鏡微創手術已嘗試著應用于更高分期的直腸癌治療中，其較根治性手術而言的優勢尚未得到證實。總結目前的研究，筆者認為經肛門內鏡微創手術在腫瘤學、形態學特征的早期直腸癌治療中，是一項推薦的治療術式：①腫瘤環腸腔生長<40%～50%;②腫瘤直徑<3 cm;③浸潤深度局限于黏膜下層的上1/3;④中、高分化腫瘤;⑤臨床分期T1N0期且無神經脈管受累。

綜上所述，任何高選擇性的經肛門手術均可以應用經肛門內鏡微創手術的平臺完成，無論是一經發現的良性腫物還是經其他治療控制后的惡性占位，經肛門內鏡微創手術與腹腔鏡手術均是治療中低位早期直腸癌良好的保肛手術方法，而經肛門內鏡微創手術的手術時間更短、出血量更少、更有利于患者術后恢復。

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（收稿日期：2021-02-22）