高齡經產婦與妊娠并發癥關系的Meta分析

李 蔓，朱曉麗，李述剛

(首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069)

到達預產期時年齡≥35歲，分娩次數≥1次的產婦稱為高齡經產婦(elderly multiparas)。自我國二胎政策落實后，高齡經產婦比例逐年上升，關于高齡經產婦發生妊娠并發癥的概率是否會增加的研究結論不盡相同[1-19]。有些研究認為高齡經產婦發生妊娠期高血壓疾病[1,17]、妊娠期糖尿病[2]、前置胎盤[10]、胎盤早剝[12]、胎膜早破[13]、羊水量異常[16]、早產[5]、產后出血[14,19]的概率明顯增加。另一些研究認為高齡經產婦發生妊娠期高血壓疾病[3]、妊娠期糖尿病[5]、前置胎盤[4,7]、胎盤早剝[8,11]、胎膜早破[15]、羊水量異常[18]、早產[6]、產后出血[9,15]的概率無明顯增加。本文將用Meta分析方法探討高齡經產婦與妊娠并發癥之間的關系。

1資料與方法

1.1文獻檢索

在中國知網、維普、萬方數據庫中查找有關高齡經產婦與妊娠并發癥相關關系的中文文章。檢索詞為“高齡經產婦”“妊娠并發癥”“妊娠結局”。檢索年限為2000年1月1日至2020年12月20日。

1.2納入及排除標準

納入標準：①數據完整、公開發表、包含高齡經產婦與妊娠并發癥關系的研究；②研究對象為單胎、無輔助生殖技術的經產婦(分娩次數≥1)；③按原始研究中人群年齡分組，分為高齡組(預產期年齡≥35歲)、非高齡組(預產期年齡<35歲)，保證高齡組和非高齡組樣本量均>100例。排除標準：①重復報告；②數據缺失。

1.3統計學方法

應用RevMan 5.3軟件，效應指標為比值比(odds ratio，OR)和95%可信區間(CI)。用I2值進行異質性檢驗，I2≤50%提示各研究有同質性，用固定效應模型；I2>50%認為各研究存在異質性，用敏感性或分層分析處理后，仍不同質時選用隨機效應模型。用森林圖展示Meta分析結果，發表偏倚用漏斗圖檢驗。

2結果

2.1文獻情況

共檢索相關中文文獻214篇，經過評價和嚴格篩選后納入15個研究[1-15]，累計高齡經產婦8 248例，非高齡經產婦16 500例。

2.2高齡經產婦與妊娠并發癥關系的Meta分析

2.2.1高齡經產婦與妊娠期高血壓疾病的關系

納入的15篇文獻中[1-15]，高齡組(8 248例)與非高齡組(16 500例)發生妊娠期高血壓疾病的例數分別為739例和669例,存在異質性(P<0.001，I2=84.00%)，經處理后仍不同質，故選擇隨機效應模型。結果顯示高齡組發生妊娠期高血壓疾病的風險更高(OR=2.54，95%CI：1.88～3.43，P<0.001)，見圖1。

2.2.2高齡經產婦與妊娠期糖尿病的關系

納入的14篇文獻中[2-15]，高齡組(8 112例)與非高齡組(16 111例)發生妊娠期糖尿病的例數分別為1 453例和1 549例,存在異質性(P<0.001，I2=65.00%)，經處理后仍不同質，故選擇隨機效應模型。結果顯示高齡組發生妊娠期糖尿病的風險更高(OR=2.00，95%CI：1.72～2.32，P<0.001)，見圖2。

圖2 高齡經產婦與妊娠期糖尿病關系的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and gestational diabetes

2.2.3高齡經產婦與前置胎盤的關系

納入的13篇文獻中[1-5,7-13,15]，高齡組(6 448例)與非高齡組(14 078例)發生前置胎盤的例數分別為281例和357例,存在異質性(P=0.001，I2=63.00%)，經處理后仍不同質，故選擇隨機效應模型。結果顯示高齡組前置胎盤的發生風險更高(OR=1.60，95%CI：1.17～2.18，P=0.003)，見圖3。

圖3 高齡經產婦與前置胎盤關系的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and placenta previa

圖1 高齡經產婦與妊娠期高血壓疾病關系的Meta分析

2.2.4高齡經產婦與胎盤早剝的關系

納入的7篇文獻中[2,4,8,10-12,15]，高齡組(4 728例)與非高齡組(11 514例)發生胎盤早剝的例數分別為58例和105例,存在異質性(P=0.030，I2=58.00%)，經處理后仍不同質，故選擇隨機效應模型。結果顯示兩組間胎盤早剝發生差異無統計學意義(OR=1.33，95%CI：0.74～2.40，P=0.330)，見圖4。

圖4 高齡經產婦與胎盤早剝關系的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and placental abruption

2.2.5高齡經產婦與胎膜早破關系

納入的14篇文獻中[1-13,15]，高齡組6 940例中發生胎膜早破968例，非高齡組14 855例中發生胎膜早破1 638例,存在異質性(P<0.001，I2=81.00%)，經處理后仍不同質，故選擇隨機效應模型。結果顯示高齡組胎膜早破的發生風險更高(OR=1.58，95%CI：1.26～1.97，P<0.001)，見圖5。

圖5 高齡經產婦與胎膜早破關系的Meta分析

2.2.6高齡經產婦與羊水量異常的關系

納入的8篇文獻中[2,4-5,9,11-13,15]，高齡組(3 308例)與非高齡組(8 572例)發生羊水量異常的例數分別為207例和505例,存在異質性(P=0.030，I2=55.00%)，經處理后仍不同質，故選擇隨機效應模型。結果顯示兩組間羊水量異常發生差異無統計學意義(OR=1.08，95%CI：0.80～1.44，P=0.620)，見圖6。

圖6 高齡經產婦與羊水量異常關系的Meta分析

2.2.7高齡經產婦與早產的關系

納入的9篇文獻中[1-3,5-6,8,10,13,15]，高齡組4 769例中發生早產513例，非高齡組10 050例中發生早產884例,存在異質性(P<0.001，I2=78.00%)，經處理后仍不同質，故選擇隨機效應模型。結果顯示高齡組與低齡組之間早產的發生差異無統計學意義(OR=1.21，95%CI：0.92～1.59，P=0.180)，見圖7。

圖7 高齡經產婦與早產關系的Meta分析

2.2.8高齡經產婦與產后出血的關系

納入的14篇文獻中[1-10,12-15]，高齡組(7 950例)與非高齡組(15 684例)發生產后出血的例數分別為644例和737例,各研究間存在統計學異質性(P<0.001，I2=70.00%)，經敏感性分析等異質性分析和處理后，仍不具有同質性，故選擇隨機效應模型。結果顯示高齡組產后出血的發生風險更高(OR=1.54，95%CI：1.23～1.93，P<0.001)，見圖8。

圖8 高齡經產婦與產后出血關系的Meta分析Fig.8 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and postpartum hemorrhage

2.3發表偏倚

納入研究文獻進行漏斗圖分析，各漏斗圖基本呈對稱分布，發表偏倚較小。以胎膜早破為例[1-13,15]，見圖9。

圖9 納入14篇文獻的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of 14 included literatures

3討論

3.1高齡經產婦與妊娠并發癥的關系

高齡孕產婦生育能力逐年降低，孕期發生妊娠并發癥的風險顯著高于適齡孕產婦[20-30]。本文用Meta分析方法研究我國高齡經產婦與妊娠并發癥的關系，研究發現高齡經產婦發生妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎膜早破與產后出血的概率明顯增加，差異有統計學意義，與國外報道結果類似[16-19]。由于血管內皮損傷隨著年齡增加有進行性加重趨勢[17]，故高齡經產婦妊娠期高血壓疾病發病率比非高齡經產婦高。隨著年齡和產次增加，胰島素分泌能力逐漸下降，胰島素受體的親和力逐漸減弱，可導致妊娠期糖尿病多發[16-17]。經產婦多次刮宮、分娩會損傷子宮內膜，引起血供不足，增加前置胎盤風險[19]。高齡經產婦鋅、銅等微量元素不足，導致胎膜張力降低，宮頸彈性下降，陰道自凈能力不足，易引起胎膜早破[16]。高齡產婦盆底組織彈性下降，宮縮差，產程延長，易出現產后出血[18-19]。本研究中胎盤早剝、羊水量異常與早產的發生率，兩組比較差異無統計學意義，與國外報道結果相同[18]，可能與納入研究和樣本量較少等原因有關，需待進一步探究。

3.2規范產檢，加強高齡經產婦管理

由于之前有過生育史，積累了一些經驗，當高齡經產婦再次妊娠時，可能不再進行規范的產前檢查，導致不能及時發現妊娠過程中的并發癥，出現不良妊娠結局。為了改善高齡經產婦妊娠結局，必須強化孕前健康教育，加大孕期保健宣傳力度，重視產前檢查，規范定期產檢，加強妊娠并發癥監管，早期發現，及時干預[31]。

本研究漏斗圖對稱，敏感性分析OR值>1，差異有統計學意義，研究結果可靠。本研究存在一定局限性，如納入的多數研究并未對高齡經產婦的年齡進行更細致的分層，如35～39歲、40～44歲、≥45歲等。未來期待更嚴謹詳實的臨床多中心研究，更準確地評價高齡經產婦與妊娠并發癥之間的關聯強度，為制訂高齡經產婦保健指南提供理論依據。