引導式教育結合傳統運動康復訓練對腦性癱瘓患兒的影響

李利紅，楊麗亞，田寧寧，龔貝貝，常繼梅，康 天

(石家莊市人民醫院康復科，河北 石家莊 050000)

腦性癱瘓是指小兒從出生前到出生后的一個月內，因為各種致病因素所致的非進行性腦損傷綜合征[1-2]。臨床主要表現為運動發育遲緩、語言障礙、感知覺障礙等多種身心發育問題[3]。腦性癱瘓不僅對患兒自身的健康發育不利，也給家庭帶來沉重負擔。基于此，不少醫學工作者致力于開發治療這類患兒智力與行為康復的訓練方法。引導式教育通過引導、誘發和教育各種手段誘導出所要達到的目標，引導出功能障礙者學習各種功能動作、調動患者自主運動等各方面的潛力，以此來促進功能障礙的改善[4-5]。本研究通過分析引導式教育結合傳統運動康復訓練對腦性癱瘓患兒運動神經功能恢復和日常生活能力的影響，以期為臨床治療提供指導，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年5月至2020年5月于石家莊市人民醫院康復科就診并進行康復治療的腦癱患兒84例為研究對象，按照隨機編號法分為對照組和觀察組，每組42例。納入標準：①符合《小兒腦性癱瘓診療手冊》中小兒腦癱的診斷與分型標準；②年齡小于13歲；③存在明顯的運動功能障礙；④患兒家屬知情且同意參與本研究。排除標準：①存在嚴重認知障礙，無法配合康復訓練；②惡性腫瘤患者；③合并血液系統疾病；④中樞疾病導致的中樞性運動障礙；⑤合并嚴重心、肺、肝、腎等嚴重器質性疾病患者。對照組男26例，女16例；年齡11個月～10歲，平均(5.13±1.56)歲；腦癱類型：痙攣型21例，肌張力低下型13例，手足徐動型8例；嚴重程度：輕度15例，中度17例，重度10例。觀察組男27例，女15例；年齡10個月～9歲，平均(4.93±1.61)歲；痙攣型22例，肌張力低下型12例，手足徐動型8例；嚴重程度：輕度14例，中度18例，重度10例。兩組患兒臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法

對照組進行傳統運動康復訓練，包含物理療法、作業療法。物理療法：采用被動牽拉以擴大關節活動度，激發機體主動運動，提高各肌群肌力及刺激體表感受器，促進神經發育，幫助患兒抑制各種異常姿勢，建立正常運動模式，每日2次，每次30min，每周5d，連續3個月。作業療法：包括基本的按摩、拍打、負重等有目的的訓練，訓練過程中注重結合患兒日常生活(自己穿衣、吃飯、如廁等)進行訓練，降低上肢張力，促進肢體功能的恢復，提高身體協調能力，有助于日常生活自理能力的提高，每日1次，每次30min，每周5d，連續3個月。康復訓練過程中配合藥浴、針灸等治療方法。

觀察組在對照組基礎上采用引導式教育，包括①成立引導式教育小組：小組成員由輔助引導員、物理治療師、語言治療師、護士組成，引導員負責協調和監督工作，小組成員共同負責小組患兒的生活、學習、功能訓練及各種治療，引導小組成員具有責任心與愛心，了解、關愛小組的每個患兒，小組成員相互配合，共同發揮團隊作用。②認知層面的引導式管理：引導小組成員在與患兒的交流過程中，考慮到患兒的理解能力，盡可能地采用童趣化詞語，制定一些童趣化的游戲，將患兒生活中常見的日常行為以游戲的形式呈現，讓患兒在體驗游戲樂趣時提高自己的日常生活能力。以童趣詼諧的口吻與患兒展開對話：吃飯前我們先做個小游戲好嗎？我們一起猜食物的名字好嗎？這個叫什么名字啊？那它是什么顏色？引起孩子的好奇心，激發學習的樂趣，之后引導孩子正常的吃飯姿勢、坐姿。③節律性意向指導訓練：患兒入院后根據患兒的年齡、病情程度及類型進行分組，每組3～4例，由專業的引導式教育小組指導患兒進行訓練，采用兒歌或節律性語言將一些復雜性的動作分解成小的步驟，引導患兒邊說邊做，讓語言引導動作，同時鼓勵患兒家屬參與訓練。家屬在患兒的康復訓練中起到非常重要的作用，指導患者家屬掌握相關要領，日常生活中可引導孩子進行康復訓練。④語言引導：采用簡單的、重復的兒歌訓練，例如小汽車、嘀嘀嘀等，采用拍手等暗示性動作或模擬性動作，來誘發患兒語言表達。⑤動作引導：可以通過一些口令、手勢等動作引導患兒抬頭、擺放體位等，以小玩具誘導患兒行走、抓握等功能。⑥交流能力：通過示范互動、親子游戲、小組集體活動等增加與不同人群的交流機會，提高交流能力。

1.3觀察指標

觀察指標包括：①運動神經功能：采用粗大運動功能量表(gross motor function measure，GMFM)和精細運動功能量表(fine motor function measure，FMFM)評估患兒治療前、治療3個月后的運動神經功能。GMFM量表共有88個項目，包含臥位與翻身、坐位、爬和膝立位、立位、行走與跑跳五個功能區，每項評分0～3分，總分264分，分數越高，粗大運動功能越好。FMFM量表共61個項目，包含手眼協調、視覺追蹤、上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力五個部分，每項評分0～3分，總分183分，分數越高精細運動功能越好。②日常生活能力：采用日常生活活動能力量表(activities of daily living，ADL)評估患兒的日常生活能力，滿分100分，分數越高日常生活能力越好。③比較兩組患兒步行10m步數、時間及平衡能力，讓患兒在直行的無障礙的通道正常行走10m，記錄患兒治療前、治療3個月后的時間及行走步數，并采用Berg平衡量表評定患兒行走過程中的平衡能力[6]。④采用殘疾兒童綜合功能評定量表評估治療前后患兒的綜合能力，該量表包含50個條目，分為言語功能、認知功能、運動功能、自理動作、社會適應五個功能區，完成記2分，完成良好記1.5分，完成一半記1分，小部分完成記0.5分，不能完成記0分，總分100分[6]。⑤比較兩組患兒康復療效：若患兒的認知能力及語言表達能力等均得到了明顯改善，臨床癥狀也在逐漸改善，并且患兒主動配合性高，視為顯效；若患兒只有認知能力得到相應改善，語言表達能力仍然存在較大缺陷，但與治療前相比有所改善，并且存在明顯好轉傾向，視為有效；若患兒認知能力以及語言表達能力等各方面功能均無較明顯改善，并且患兒治療依從性較低，視為無效。其中總有效率(%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4統計學方法

2結果

2.1比較兩組患兒的運動神經功能

兩組患兒治療前的GMFM評分、FMFM評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后上述評分均明顯增加，且觀察組改善程度優于對照組(t值分別為2.126、2.044，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的運動神經功能比較分)Table 1 Comparison of motor nerve function betweenthe two

2.2比較兩組患兒步行10m步數、時間及平衡能力

治療前兩組患兒步行10m步數、時間及Berg平衡能力評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療3個月后均顯著改善，且觀察組顯著優于對照組(t值分別為3.387、9.587、4.370，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒步行10m步數、時間及平衡能力比較Table 2 Comparison of 10m walking steps,time and balance ability between the two

2.3比較兩組患兒的日常生活能力

兩組患兒治療前的ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療3個月后觀察組患兒的ADL評分顯著高于對照組(t=5.351，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的日常生活能力比較分)Table 3 Comparison of activities of daily living

2.4殘疾兒童綜合功能評分

治療前兩組患兒的言語功能、認知功能、運動功能、自理動作、社會適應能力評差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組綜合能力評分優于對照組(t值分別為4.272、2.924、2.791、4.005、3.030，P<0.05)，見表4。

表4 殘疾兒童綜合功能評分分)Table 4 Comprehensive function score of disabled

2.5不同腦癱分型患兒臨床療效比較

觀察組不同臨床類型的患兒臨床療效不同，痙攣型與肌張力低下型的療效明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2值分別為5.927、5.769，P<0.05)，見表5。

表5 不同腦癱分型患兒臨床療效比較[n(%)]Table 5 Comparison of clinical efficacy of children with different types of cerebral palsy[n(%)]

3討論

3.1引導式教育在腦性癱瘓患兒康復訓練中的重要作用

腦性癱瘓患兒的訓練方法較多，傳統運動康復訓練對患兒的運動功能、日常生活能力均有一定的改善，但治療時間長，患兒的配合度降低，影響治療效果[7]。引導式教育以娛樂性和節律性意向來激發患者的興趣和參與意識，采取康復與教育融合為一體的綜合康復手段，是目前治療腦性癱瘓患兒的最有效手段[8]。

3.2引導式教育對腦性癱瘓患兒運動神經功能恢復的影響

本研究發現治療后觀察組患兒GMFM評分、FMFM評分步行10m步數、時間及Berg平衡能力評分改善程度優于對照組。分析可能的原因為引導式教育是通過一定的手段誘導出預想和設定的目標，引導功能障礙者學習各種技能動作的一種互動過程。引導的方式是以適當的目的為媒介，通過引導者與功能障礙者的整理互動，誘發功能障礙者本身的神經系統形成組織化和協調性[9]。例如可以通過一些口令、手式等動作引導患兒抬頭、擺放體位等，以小玩具誘導患兒行走、抓握等。

3.3引導式教育對腦性癱瘓患兒日常生活能力的影響

研究發現兩組患兒治療前的ADL評分無明顯差異，治療3個月后觀察組患兒的ADL評分顯著高于對照組。分析可能的原因是引導式教育為了培養兒童學習的積極性，通過創造豐富多彩的環境，采用引導、誘發和節律性意向等引導式方法，調動兒童的興趣，激發它們的主動學習熱情，讓它們在整個學習過程中保持輕松愉快的情緒[10]。在引導式教育期間，引導員利用兒歌等分解復雜動作，進而，按步驟通過語言引導患兒進行訓練，同時鼓勵家屬參與其中，共同引導患兒運動，從而提高患兒積極性。學習的內容貫穿于24小時的日常生活與活動中，節律性意向口令、音樂和游戲等在這里起到相當重要的作用。

另外，研究發現治療前兩組患兒的言語功能、認知功能、運動功能、自理動作、社會適應能力評分無明顯差異，治療后觀察組綜合能力評分優于對照組。分析可能的原因是腦癱患兒由于動作發育遲緩、智力低下等原因，患兒參加各種社交活動和集體活動的機會較少，容易導致患兒形成自卑、敏感等性格問題，社會適應能力較差。基于這種狀況，引導式教育強調按不同的年齡，將不同功能障礙的兒童分成小組，鼓勵患兒與其他兒童合作，互相比賽，激發興趣，以改善他們孤僻、行為怪異等問題，促進患兒的康復，提高社會適應能力、交流能力。同時采用簡單的、重復的兒歌訓練，例如小汽車、嘀嘀嘀等，采用拍手等暗示性動作或模擬性動作，來誘發患兒語言表達，提高語言功能。引導小組在與患兒的交流過程中，采用童趣化的語言，易于患兒理解，將患兒生活中常見的日常行為以游戲的形式呈現，讓患兒在體驗游戲樂趣時提高自己的日常生活能力。引導式教育根據患兒的病情有目的的設計課程和方案，對患兒進行生活、學習、功能訓練，全面提高患兒的綜合能力[11]。

3.4不同腦癱類型患兒的臨床療效

不同腦癱類型患兒的障礙表現有所不同，痙攣型主要表現為運動功能差、肌肉張力增高，手足徐動型主要表現為不自主運動，肌張力低下型主要表現為肌張力低下。在康復訓練中，不同類型腦癱患兒的訓練重點不同，痙攣型患兒主要是緩解肌肉的張力，手足徐動型患兒著重訓練控制運動的能力，肌張力低下型患兒主要增強肌肉的肌力。本研究中，觀察組不同臨床類型的患兒臨床療效不同，痙攣型與肌張力低下型的臨床療效明顯高于對照組，提示引導式教育結合傳統運動康復訓練有效。但本研究的樣本量較少，尚有待于擴大樣本量，進行長期、系統的訓練以驗證其療效。

綜上所述，對腦性癱瘓患兒實施引導式教育結合傳統運動康復訓練，有助于患兒的運動神經功能、平衡能力及日常生活能力的恢復，促進患兒心智的發育，有利于腦癱患兒的全面康復。