擴張性心肌病患者骨代謝指標狀況及其臨床意義

李莉 楊靜 張曉君 張昕

內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院心功能科，內蒙古 包頭 014010

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)的病理是左心室或右心室或雙心室伴收縮功能障礙，分為原發性和繼發性，屬于異質性心肌病[1-2]。目前DCM的病因尚不明確，但國內外學者研究發現，感染、炎癥、中毒、內分泌和代謝紊亂、遺傳等諸多因素在DCM的發病中起著重要作用[3]。DCM患者通常可表現為心臟擴大、心律失常以及心力衰竭等，即使經過治療，往往預后也較差，一經確診，50%的患者生存期不超過5年[4-5]。在我國，DCM的發病率達13/10萬～84/10萬，給社會公共健康造成不利的影響[6]。骨代謝指標變化與充血性心力衰竭病情進展息息相關[7-8]。骨代謝指標變化是否與DCM病情有關，目前鮮有相關報道。了解DCM患者的骨代謝水平，有助于反映DCM患者骨質情況。為此，本研究檢測DCM患者的骨代謝相關指標水平，并探索其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月在內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院心功能科診治的DCM患者作為研究對象。入選標準：(1)符合1995年中華心血管病學會組織專題研討會所提出的DCM臨床診斷標準[9]；(2)表現為充血性心力衰竭；(3)腦利鈉肽不低于500 pg/mL；(4)年齡>18周歲；(5)超聲心動圖：左室射血分數小于45%、左室舒張末內徑不小于2.7 cm；(6)X 線檢查：心胸比值大于0.5；(7)簽署知情同意書。排除標準：(1)處于妊娠期、絕經期婦女；(2)合并嚴重心臟病如房顫、瓣膜?。?3)合并惡性腫瘤、肝腎功能不全及其他誘發骨代謝異常的疾?。?4)近期1個月內使用過影響骨代謝或鈣磷代謝的藥物(維生素A、維生素D、鈣劑等)者；(5)女性排除卵巢切除者。最后總共納入48例(男29例，女19例)患者，歸入DCM組。DCM組患者的年齡為(55.16±7.24)歲，DCM病程(2.52±0.39)年，體質量指數(body mass index，BMI)為(24.14±0.37)kg/m2，肌酸激酶同工酶為(5.56±1.47)IU/L，肌鈣蛋白I為(0.32±0.11)μg/L，心功能分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例，Ⅳ級18例，不同心功能分級患者之間的骨代謝因子表達水平無明顯差異。同時參照DCM組年齡、性別的構成比，選擇在我院接受健康體檢的成年人30名(男18名，女12名)作為健康組，年齡為(54.87±7.46)歲。DCM組與健康組的性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1檢測骨代謝指標：兩組入組后在清晨空腹狀態下抽取靜脈血，測定骨代謝指標水平。其中ICa采用血清鈣檢測試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)鄰甲酚酞絡合銅微板法測定。血清骨鈣素(BGP)采用骨鈣素檢測試劑盒(武漢明德生物科技股份有限公司)免疫層析法測定。骨特異性堿性磷酸酶(BALP)采用人骨特異性堿性磷酸酶BALP試劑盒(上海穎心實驗室設備有限公司)，甲狀旁腺激素(PTH)采用人甲狀旁腺激素(PTH)試劑盒，25(OH)D3采用人25(OH)D3試劑盒，試劑盒均為美國 MetraBiosystem公司生產的Elisa試劑盒，均采用Elisa法測定。方法均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.2測量骨密度：對所有研究對象進行骨密度測量[10]。運用雙能X線骨密度儀(由法國DMs公司生產)對所有入組對象的大粗隆、股骨頸、腰椎等部位的骨密度(bone mineral density，BMD)進行測量，在操作之前定期運用標準骨模型校準機器控制儀器使其變異系數小于1%。由于髖部Ward’s區大部分是松質骨，測量結果受年齡因素的影響較大，精密度誤差也較大，故左髖部BMD的測量值選擇大粗隆及股骨頸BMD值。而腰椎部BMD的測量值取L2～4椎體的平均值。所有測量均由經規范培訓的固定人員操作。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組骨代謝指標水平的比較

DCM組的BGP、ICa、25(OH)D3等水平均低于健康組，BALP、PTH水平均高于健康組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組骨代謝相關指標比較Table 1 Comparison of bone metabolism related indexes between the two groups

2.2 兩組各部位BMD比較

與健康組比較，DCM組的股骨頸及腰椎部位的BMD均降低，差異均有統計學意義(P均<0.05)，而兩組大粗隆部位的BMD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各部位BMD比較(g/cm2)Table 2 Comparison of BMD between the two groups(g/cm2)

2.3 骨代謝相關指標與DCM組臨床指標相關性

BGP、ICa和25(OH)D3分別與年齡、DCM病程及心功能分級呈負相關，BGP與肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I呈負相關；BALP與年齡、DCM病程、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I及心功能分級呈正相關，PTH與心功能分級呈正相關(P均<0.05)。見表3。

表3 骨代謝相關指標與DCM組臨床指標相關性

3 討論

心臟擴大、心律失常以及心力衰竭等是DCM 最主要的臨床特征。人體骨骼是在不斷地進行新陳代謝的，其中成骨與破骨是主要的活動方式，確保了骨的正常結構，是調節血漿鈣、磷平衡的基礎。骨的代謝是人整體代謝變化的一個分支，受到運動、飲食習慣、內分泌以及神經等各方面的影響。其中與骨代謝相關的BGP及ICa與骨骼的形成息息相關，ICa對PTH進行調控，同時PTH通過促進骨細胞放出鈣進入血液，對ICa具有升高的作用[11-12]。BALP是一種堿性磷酸酶，能夠反映骨骼疾病、生理的變化，同時能夠客觀地反映成骨細胞的活性及功能[13]。當骨骼中的鈣離子濃度下降，促進BALP的分泌，進而使鈣離子沉積數量增加，而后BALP的分泌量降低，因而觀察BALP水平的變化能夠了解骨轉化情況[14]。25(OH)D3是一種營養素，對骨骼健康發揮重要的作用，同時可促進鈣、磷的吸收。因此本研究選擇BGP、ICa、BALP、PTH及25(OH)D3等作為觀察指標，旨在探究擴張性心肌病對患者骨代謝的影響。而觀察骨密度，不僅能夠掌握患者的骨密度水平，還能掌握其骨強度和脆性，使骨健康狀況更系統化[15]。

本研究表明，相比于健康成年人，DCM患者的BGP、ICa、25(OH)D3水平明顯降低，而BALP、PTH水平明顯升高。分析可能是DCM患者的左或右心室或雙心室擴大、伴心室收縮功能減退，阻礙了心臟的營養物質供給功能以及內分泌激素運輸功能，使機體內環境的穩定狀態受到破壞，嚴重影響了全身各器官、組織及細胞的正常生理活動[16]。隨著DCM患者心室收縮功能的降低，心臟出現衰竭，泵血功能下降，射血分數降低，導致體內甲狀旁腺、腦垂體以及甲狀腺等腺體供血不足，腺體中包含豐富的毛細血管，充足的血液供應確保了正常的激素分泌。其中PTH由甲狀旁腺分泌，甲狀旁腺血液供應不足，PTH的分泌降低，致使由PTH調節的ICa的含量也隨之降低，由于患者骨骼中鈣離子濃度下降，反而促進了BALP的分泌，BALP含量升高。腦垂體及甲狀腺血液供應不足，減少了生長激素和甲狀腺激素的分泌，使骨骼的生長受到抑制[17]。另外，25(OH)D3作為一種骨代謝相關激素，降低血鈣具有調節骨鈣沉積和釋放的作用，能夠通過刺激成骨細胞的活動，促進骨鈣沉積和骨的形成；同時也能刺激成骨細胞，增強骨的溶解[18]。由于DCM患者自身疾病的限制，導致戶外活動減少，紫外線照射缺乏，使相應皮膚合成的25(OH)D3減少，使骨的形成受阻。BGP由成骨細胞合成并分泌，當DCM患者心臟收縮功能發生障礙，致使成骨細胞無法得到正常的血液供應，其合成、分泌活動發生障礙，導致BGP的含量減少[19]。因此，DCM由于心臟收縮功能的障礙影響甲狀旁腺、腦垂體、甲狀腺以及成骨細胞的血液供應，進而導致PTH、ICa、BALP、BGP及25(OH)D3等骨代謝指標水平的改變。因此，臨床可對DCM患者血清BGP、ICa、BALP、PTH、25(OH)D3等骨代謝指標水平進行監測，確定患者發生骨代謝紊亂后及時給予治療，以免影響骨的正常代謝。研究還發現DCM患者股骨頸及腰椎部位的BMD明顯低于健康成年人，推測DCM患者心肌擴張以及收縮功能障礙，影響了患者股骨頸及腰椎部位的BMD。相關性分析發現，BGP、ICa、BALP、PTH及25(OH)D3均與心功能分級相關，肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I均與BGP和BALP相關，BGP、ICa、BALP及25(OH)D3均與年齡、DCM病程相關，提示DCM可能影響了患者骨代謝過程，進一步分析DCM患者主要表現為骨質破壞[20]。骨代謝相關指標與DCM組臨床指標存在一定的相關性，因此推測對DCM患者的骨代謝相關指標和年齡、DCM病程、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、心功能分級等臨床指標進行動態監測可有助于掌握其骨質破壞情況。

綜上所述，DCM患者的血清BGP、ICa、BALP、PTH、25(OH)D3等骨代謝相關指標水平有明顯波動，且骨代謝相關指標水平與 DCM患者年齡、病程、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I及心功能分級等相關，DCM可能是造成骨代謝指標水平發生異常的重要原因。