心力衰竭合并室性心律失常的治療進展及分析

蘇瓊新

(靈山縣人民醫(yī)院,廣西 欽州,535400)

心力衰竭，主要是指各種心臟疾病引起的心功能不全的綜合征，指心肌收縮下降導(dǎo)致心排血量無法滿足機體代謝需求，組織、器官灌注不足，并且出現(xiàn)肺循環(huán)與體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。該疾病常常伴有肺循環(huán)、體循環(huán)被動性充血，所以又被稱作是充血性心衰。無論心力衰竭患者的基礎(chǔ)病因是什么，房性與室性心率失常都較為常見。隨著我國人口老齡化速度加快，心力衰竭將會成為嚴重的社會問題。根據(jù)相關(guān)研究顯示，動態(tài)心電圖監(jiān)護顯示有超出八成的心力衰竭患者存在頻繁、復(fù)雜的室性心律失常，并且其中有將近五成的患者存在非持續(xù)性室性心律失常。在治療心力衰竭合并室性心律失?；颊邥r，需要改善患者心功能和延緩心室重構(gòu)的同時，做好室性心律失常防治工作，這就需要對該疾病發(fā)病機制進行了解，為預(yù)防、診斷、治療該疾病打下堅實基礎(chǔ)。

1.心力衰竭合并室性心律失常發(fā)病機制

心力衰竭合并室性心律失常的發(fā)病機制可以總結(jié)成為折返、自律性增高、除極活動，心力衰竭引起的病理生理變化，導(dǎo)致該種機制更加復(fù)雜，處理更加棘手，所以想要有效安全的干預(yù)心力衰竭合并室性心律失常，需要對病理生理改變進行了解。在早期，心肌對于各種損傷做出的瘢痕性修復(fù)可以保證心臟的正常功能[1]。在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)處于過度激活狀態(tài)時，心臟的負荷會不斷增加，受到高糖、缺血、缺氧、氧化應(yīng)激、炎性因子等損傷因素的多次刺激，會導(dǎo)致心臟出現(xiàn)重構(gòu)，即心臟形狀、大小、厚度、組織結(jié)構(gòu)等會出現(xiàn)改變，最終引起心力衰竭。在損傷因素的影響下，衰竭的心臟會進一步出現(xiàn)重構(gòu)。心臟的重構(gòu)會改變心肌形態(tài)、功能、結(jié)構(gòu)，會促使離子通道的重構(gòu)，引起電活動異常，還會對晚期Na+內(nèi)流和外向鉀電流以及Na+/Ca2+的交流造成影響，進而導(dǎo)致動作電位時程和QT 間期被延長[2]。此外，心肌組織瘢痕性修復(fù)可以提供折返通路，這些變化看起來細微，但是會改變自律性和誘發(fā)折返以及除極活動，造成致命性的心律失常，如心室纖顫、室性心動過速等。

2.心力衰竭合并室性心律失常的治療進展及分析

2.1 常用藥物治療

第一，β受體阻滯劑。該藥物是當(dāng)下治療室性心律失常的常用藥物和一線藥物，通過阻斷腎上腺β受體，對交感神經(jīng)張力進行降低，進而起到抑制室性心律失常的作用，對預(yù)后的影響較好。臨床中常見的β受體阻滯劑有阿替洛爾、普萘洛爾、美托洛爾等，這些藥物可以對交感神經(jīng)興奮引起的起搏電流、鈉電流鈺L-型鈣電流的增加進行抑制，表現(xiàn)為減慢4 相舒張期極速率而降低自律性，降低動作電位0 相上升速率而減慢傳導(dǎo)行。根據(jù)相關(guān)研究顯示，該藥物可以抑制室性心律失常的同時，減低猝死的發(fā)生概率。因此，在患者沒有禁忌癥的情況下，在早期推薦使用該類藥物。

第二，胺碘酮。該藥物是公認的廣譜抗心律失常藥物，其具備四類抗心律失常藥物藥理作用，對于器質(zhì)性與非器質(zhì)性的心臟病一樣是有效和安全的[3]。在臨床中該藥物主要用來治療威脅生命的室速和室顫，可以對電除顫效果進行改善，對心律失常伴隨心功能不全以及房顫、房撲的轉(zhuǎn)律及竇律維持進行治療。根據(jù)相關(guān)研究顯示，胺碘酮可以對室性心律失常進行有效控制，且不會增加病死率。該藥物可以取代普羅帕酮、利多卡因，成為器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常治療的首選藥物[4]。但是，如果長期服用該藥物，有可能會出現(xiàn)甲狀腺、眼、肺等器官功能障礙，因此僅能用來二級預(yù)防室性心律失常。第三，伊布利特。該藥物是Ⅲ類抗心律失常藥物，可以有效抑制心房肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。根據(jù)相關(guān)研究顯示，其可以有效轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動和心房顫動，效果要好于胺碘酮等藥物。

2.2 上游治療

在常用藥物治療中，除了β受體阻滯劑，其他藥物會產(chǎn)生不良反應(yīng)，僅適用于二級預(yù)防心力衰竭合并室性心律失常[5]。最近幾年，根據(jù)相關(guān)研究顯示，ACEI/ARB、多不飽和脂肪酸與他汀類藥物、螺內(nèi)酯、阿利吉侖等藥物，可以有效減少室性心律失常的出現(xiàn)概率。例如，ACEI/ARB，該藥物經(jīng)過臨床研究顯示，療效得到了證實，可以通過多種機制充分發(fā)揮抗心律失常作用，對交感神經(jīng)張力進行降低；但拮抗抗血管緊張素Ⅱ，會導(dǎo)致心肌細胞肥大、電活動異常，會延緩心室重構(gòu)[6-8]。

2.3 植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

在20 世紀80年代和90年代，經(jīng)過多次臨床研究顯示，植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和藥物治療相比，前者的治療效果要優(yōu)于后者，死亡率降低了23%-55%，可以有效提升生存率，減少心臟猝死。因此，如果符合植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器指征的患者，可以建議進行植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療[9-10]。最近幾年，該治療手段得到了進步發(fā)展，利用經(jīng)靜脈置入技術(shù)，發(fā)生器變小，壽命也延長了，且心率失常檢測技術(shù)有所提升，還可以進行分層治療，包括室速、室顫。但是現(xiàn)階段該治療手段存在一個問題，心房顫動伴隨快速心室反應(yīng)時會不恰當(dāng)放電，反復(fù)復(fù)發(fā)室速時植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器多次放電，還有機器植入相關(guān)感染與右室起搏次數(shù)較多時出現(xiàn)心衰惡化，特別是在心室功能已經(jīng)在代償邊緣時[11-12]。因此，還需要盡可能的減少右室起搏，適當(dāng)?shù)膶V 間期進行延長，這樣可能是最為合適的。

2.4 導(dǎo)管消融治療

針對不伴隨器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速治療，射頻導(dǎo)管消融可以作為一種有效的手段，該治療手段成功率高達90%以上，復(fù)發(fā)率僅為5%。但是，在心力衰竭與結(jié)構(gòu)性心臟病治療時，該治療手段僅作為植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的輔助治療，降低心律失常出現(xiàn)概率，減輕植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療負擔(dān)[13-15]。如，針對既往心肌梗死、復(fù)發(fā)性癥狀性連續(xù)性室速、具有室速、室顫電風(fēng)暴患者，如果治療失敗或者是對常用藥物不耐受的，這時可以推薦利用射頻導(dǎo)管消融。此外，根據(jù)相關(guān)研究顯示，心力衰竭合并室性心律失常患者在早期心功能還可以時進行導(dǎo)管消融，具有較高消融成功率和良好的預(yù)后效果。最近幾年，隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和進步，電生理標測系統(tǒng)和消融器械也獲得了良好的發(fā)展，可以對激動傳導(dǎo)順序進行直觀顯示，可以實現(xiàn)多極導(dǎo)管多極定位，對最佳的消融點進行尋找，有促使消融更加有效安全。

2.5 外科治療

針對室速反復(fù)發(fā)作，且接受抗心律失常藥物治療無效的患者，可以直接進行外科消融或者是直接進行病灶切除?；颊咝募」Ｋ酪院髸霈F(xiàn)較大的室壁瘤，會引起血流動力惡化，且會出現(xiàn)室性心律失常。針對該類患者，通過室壁瘤切除術(shù)可以有效改善心功能，并結(jié)合致心率失常心肌切除術(shù)可以對伴隨的室速進行消除。

3.小結(jié)

總而言之，心力衰竭合并室性心律失常疾病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，最近幾年隨著我國人口老齡化發(fā)展，該疾病發(fā)病率不斷上漲，注重對心力衰竭合并室性心律失常的治療研究是非常重要的。隨著相應(yīng)研究的逐步深入，出現(xiàn)了多種與之對應(yīng)的治療方法，目前治療該疾病的主要對策就是糾正引發(fā)心力衰竭的基礎(chǔ)疾病，并去除室性心律失常的誘因，以防疾病復(fù)發(fā)，終止疾病急性發(fā)作，對患者心室率進行降低，改善患者的血流動力學(xué)情況。但是為了保證治療方法的有效性、安全性、必要性，在臨床中還需要進行試驗，進而尋找出最佳的治療手段。