透析患者內瘺穿刺點滲血的預防及護理進展

盧霞

（南寧市紅十字會醫院，廣西 南寧，530012）

血液透析是治療慢性腎功能衰竭、尿毒癥主要方式之一，近年來，我國血液透析患者高達42 萬以上，且呈逐年上升趨勢[1]。而血液透析順利進行的前提為建立有效的血管通路，目前最為有效、安全的血管通路為動靜脈內瘺，內瘺穿刺為建立體外循環的基礎，但長期、反復、多次穿刺，加之疾病、抗凝藥物使用等因素影響，可造成穿刺點滲血，若未及時、有效止血，可增加貧血、慢性失血風險[2]。

故針對血液透析內瘺穿刺滲血需盡早采取有效的預防、護理措施，以降低穿刺滲血發生率[3]。故本文就血液透析患者內瘺穿刺點滲血的預防與護理進展開展綜述，本文旨在為日后臨床預防、護理血液透析患者內瘺穿刺點滲血提供有效的理論依據。

1 內瘺穿刺點滲血相關因素

1.1 患者因素

慢性腎功能衰竭、尿毒癥患者常伴高血壓、糖尿病等病癥，若患者血壓、血糖等控制不佳，可導致血管壓力上升、皮膚愈合差等，而使血液透析結束后壓迫止血困難引發滲出；而對于老年患者而言，因其機體生理功能逐漸衰退、皮下脂肪減少、血管脆等因素，常會造成內瘺穿刺滲血[4]。

1.2 治療因素

在血液透析過程中，若超濾量過大，通過長時間的超濾脫水后，極易造成容量負荷迅速降低，以此進一步減輕水腫，促使組織張力下降，極易引起穿刺點滲血[5]。同時在治療過程中常會使用抗凝藥物，對血小板功能造成影響，干擾凝血機制，促使血液不易凝固，引起內瘺滲血[6]。

1.3 護理人員因素

反復、多次來回穿刺血管，可對皮膚、血管造成損傷，導致血管壁受損，擴增針眼，引發滲血現象[7]；或因護理人員責任心、巡視不到位，護理人員未能依據要求巡視患者與穿刺針眼情況，無法及時發現滲血，造成血液丟失。或因動靜脈內瘺穿刺后，膠布粘貼不牢，造成針柄松動、滑脫等，引起滲血[8]。

2 動靜脈內瘺穿刺點滲血的預防

2.1 循證護理

循證護理方式：（1）成立循證護理小組：組建循證護理小組，小組成員通過查閱文獻，分析血液透析動靜脈內瘺滲血因素。（2）循證問題與支持：血液透析過程中常見問題包括患者自護能力、動靜脈瘺滲血等。（3）循證護理干預：①多維度健康宣教：通過個體教育、集中教育、健康宣教以及網上教育等途徑，向患者講解血液透析動靜脈內瘺護理相關知識[9]。②護理人員操作前后需嚴格遵照“七步洗手法”，洗手，每次透析治療前應密切關注穿刺點皮膚，評估血管，避免在同一部位反復穿刺；并指導患者好個人衛生，確保局部清潔干燥[10]。鄭玉婷[11]研究顯示，對140 例血液透析患者分別給予常規性護理，以及循證護理干預，結果顯示，干預后觀察組局部滲血發生率1.43%低于對照組12.86%。

2.2 優質護理

優質護理方式：（1）落實護理責任制:責任護士應嚴格履行職責，參與患者從接診至透析結束的整體護理工作。（2）健康教育：建立檔案，發放健康宣傳手冊，向患者解釋血液透析、動靜脈內瘺滲血相關知識[12]。（3）心理護理：掌握患者心理情緒變化，并給予一定的疏導。（4）內瘺護理：提升患者對內瘺認知，指導其按壓針眼，透析過程加強巡視，30min～1h 巡視1次，巡視時若發現出血，應及時處理，以減少不必要失血，確保血液透析順利進行；同時護理人員應增強其自身穿刺技術，提高穿刺成功率；在穿刺過程中應盡量避免同一針眼反復穿刺，建議使用繩梯穿刺法。（5）透后護理：透析結束24h 后，應對穿刺部位進行熱敷，并在穿刺處涂抹喜遼妥軟膏，以促進針眼愈合，保護血管；（6）飲食指導：囑患者以清淡、易消化、低鹽低脂等食物為主。（7）用藥指導：密切關注患者病情變化，并對其用藥進行指導。針對反復穿刺部位滲血者，應對抗凝劑使用劑量進行調整，或將肝素轉換為低分子量肝素。（8）生活護理：對室內溫濕度進行調整，并協助患者做好防寒保暖工作[13]。李一蔡、紅芳[14]等人研究顯示，對100 例血液透析動靜脈內瘺患者分別給予常規護理、優質護理，結果顯示，觀察組滲血發生率6%低于對照組16%。

3 動靜脈內瘺穿刺點滲血的護理

臨床常用的內瘺止血方式為加壓法，其主要是將滲血的穿刺部位清理干凈，隨后將無菌棉球覆蓋于出血部位上方，隨后使用2～3 條膠布加壓固定。固定時應將兩側皮膚向穿刺部位收緊，以盡量減少針栓與皮膚間空隙。因棉球主要是由纖維組成，可堵塞針、皮膚之間的空隙，促使血液不能滲出，進而起到止血作用。

張麗萍、付阿丹、王希婧[15]等人研究顯示，在動靜脈內瘺穿刺滲血中使用無菌棉線止血，結果顯示，觀察組止血效果優于對照組。將無菌棉線應用于瘢痕處，因棉線向上提拉時刻給一牽拉，此時針眼能夠與皮膚緊密相連，針眼處棉線因被血浸濕后可迅速膨脹并凝固，進而將皮膚與穿刺針之間空隙堵塞，防止血液繼續滲出。錢鵬[16]將旋鈕式壓迫止血器應用于動靜脈內瘺穿刺點止血中，結果顯示，試驗組出血量少于對照組。

旋鈕式壓迫止血器是一種簡單、便于患者自我護理的內瘺穿刺點止血方式，主要由調壓旋帽、粘貼扣帶以及透明軟墊等部件組成，主要是經過粘貼扣帶將止血器固定在患者前臂，經過對旋鈕進行調節，將軟墊垂直壓迫橈動脈穿刺點止血[17]。

4 小結

動靜脈內瘺滲血是血液透析患者常見并發癥，其發生的主要因素包括患者因素、治療因素、護理人員因素等，針對上述因素，可采取循證護理、優質護理等，以預防動靜脈內瘺滲血發生，而針對已發生動靜脈內瘺滲血者，可采取旋鈕式壓迫止血器、無菌棉線等護理措施進行止血，以改善預后，提升患者生存質量。