腹膜透析相關并發癥及防治研究進展

唐麗婷綜述 楊定平審校

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者腎臟替代治療方法之一。因腹膜透析血流動力學影響小，能連續穩定的清除體內毒素，有效維持體內電解質平衡，能更好地保護殘余腎功能，并且腹膜透析易操作，可居家治療，能提供更好的生活質量，越來越多的ESRD患者將腹膜透析作為腎臟替代治療的首要選擇[1]。盡管腹膜透析有諸多優勢,但伴隨腹膜透析進行而出現的各類并發癥是影響患者療效及生活質量的重要因素。

1 感染性并發癥

1.1 腹膜透析相關腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP) 根據國際腹膜透析協會(international society for peritoneal dialysis,ISPD)腹膜炎的治療指南[2],存在以下至少2項時,應診斷腹膜透析相關腹膜炎:(1)與腹膜炎一致的臨床特征,即腹痛和/或腹透液渾濁,伴或不伴有發熱;(2)透析流出液白細胞計數>0.1×109/L(停留時間至少2 h后),中性粒細胞比例>50%;(3)透析流出液培養陽性。嚴重或長期腹膜炎可導致腹膜結構和功能改變,最終導致腹膜失功。腹膜炎仍然是導致PD 患者反復住院、技術失敗、轉行血液透析甚至死亡的主要原因,PD 相關腹膜炎的復發率為14%,導管拔除率為22%,18%轉換到血液透析,2%～6%死亡[3]。研究表明,老年是腹膜炎的獨立危險因素，老年PD患者免疫功能隨年齡增長而逐漸退化,造成腹膜防御功能降低。低濃度白蛋白與腹膜透析相關腹膜炎的發病率呈明顯相關,可能是由于低蛋白水平可增加腹腔感染的幾率[4]。正常情況下,腹膜透析本身會丟失一定量的蛋白質,發生腹膜炎時可加快機體蛋白質消耗,進一步降低白蛋白水平。長透析齡是腹膜炎不良預后的獨立危險因素,透析齡越長,腹透液長期刺激腹膜,可導致腹膜功能改變,且腹膜毛細血管通透性逐漸增加使腹透液中的葡萄糖被大量吸收引起高血糖,甚至出現糖尿病[5-6]。糖尿病可改變腹膜防御的免疫力,降低腹膜對病原體免疫的敏感性,不能被免疫系統立即識別,且糖尿病患者自身免疫力常比較低,更容易增加腹腔感染風險。此外,老年PD合并糖尿病患者因腹膜通透性的增高,使白蛋白的丟失進一步增加,更容易出現腹膜透析感染相關并發癥,影響透析效果[7-8]。PD患者在明確腹膜炎診斷后應立即接受治療,根據 ISPD 指南推薦使用標準抗生素方案,PDAP的初始經驗性抗生素治療應涵蓋革蘭陽性(G+)和革蘭陰性(G-)菌,包括第一代頭孢菌素或萬古霉素聯合第三代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素,并根據培養結果和藥敏結果選擇合適的抗生素,一般療程為2周。腹腔給藥常作為首選的給藥途徑。開始抗生素治療后,通常會在48～72 h內出現臨床改善。腹膜炎反復發生可導致耐藥，因此，在西醫治療基礎上合用中醫藥可有效提高療效。研究發現,在敏感抗生素聯合扶腎顆粒方劑等治療后患者腹膜炎癥狀明顯好轉，透出液WBC顯著下降，總有效率顯著提高，且1年復發率降低，明顯改善PD患者腹膜炎的預后[9]。對于難治性腹膜炎(經適當抗生素治療5 d后癥狀無明顯改善)應考慮拔除導管轉血液透析。如需重新置管,則應在導管移除和腹膜炎癥狀完全消退至少2周后進行。在腹部侵入性治療前預防性應用抗生素、加強患者衛生培訓、遵循無菌換液操作,保持出口清潔干燥、定期更換連接短管,及時治療出口及隧道感染等都是預防腹膜透析相關腹膜炎發生的重要措施[10-11]。

1.2 出口、隧道感染 出口、隧道感染是慢性腹膜透析最常見和最嚴重的并發癥,盡管近年來置管技術的改進使感染率有所下降,但導管相關感染仍然是導致PD患者技術失敗和死亡的主要原因[12]。出口處感染表現為出口出現膿性引流物,伴或不伴有透析管周圍皮膚紅腫,隧道感染通常在存在出口感染的情況下發生,表現為皮下隧道處紅腫或壓痛。最常見的病原體是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。當出現感染時應立即開始經驗性抗生素治療,并根據膿性分泌物培養結果進行針對性治療。2017年ISPD導管相關感染指南[13]建議經驗性治療應始終選擇涵蓋金黃色葡萄球菌的抗生素，療程至少為2周。感染銅綠假單胞菌時應使用能覆蓋該微生物的抗生素，療程至少3周。對于超過3周仍未能控制的難治性出口部位感染,可行導管移除并重新置管,當出口處感染進展為腹膜炎時通常需要拔除導管。一項系統評價發現,鼻腔應用莫匹羅星顯著降低了出口部位和隧道感染率及鼻腔金黃色葡萄球菌的存在,但對腹膜炎發生率沒有顯著影響[14]。每天在出口部位周圍的皮膚上涂抹莫匹羅星乳膏或軟膏進行預防可有效減少金黃色葡萄球菌出口部位感染并可能降低腹膜炎的發生率。一項隨機對照試驗表明,每天在出口部位涂抹慶大霉素乳膏對減少由假單胞菌引起的感染非常有效,在減少金黃色葡萄球菌感染方面與外用莫匹羅星一樣有效[15]。中醫認為出口及隧道感染屬熱毒亢盛，治宜清熱解毒，王洪霞等[16]以金黃膏外敷2～3 d后可使出口紅腫消退。鼻腔使用莫匹羅星軟膏,規范無菌換液操作,減少接觸感染,術后給予良好的護理是預防出口及隧道感染的關鍵。

2 機械性并發癥

2.1 導管功能障礙 多由于導管尖端移位、堵塞、扭曲、網膜包裹、腹腔內粘連等所致。主要表現為腹膜透析液流入或流出梗阻。導管移位是指導管尖端向上移出真骨盆 ,表現為腹膜透析液引流困難,行腹部 X 線平片可以確診。導管移位原因主要有導管置入位置偏高,導管生理曲度作用、皮下隧道方向偏移、患者活動少、腸道功能紊亂、腹腔內臟器擠壓或粘連等。研究顯示，使用直Tenckhoff 導管、低位置入,運用王氏鉗輔助導管固定、腹腔鏡下使用直肌鞘管插入腹膜透析導管和選擇性網膜固定術等方式可有效降低導管移位發生率[17-20]。導管堵塞可分為管腔內堵塞和管腔外堵塞,導管腔內堵塞通常由血凝塊和纖維蛋白引起,管腔外堵塞主要由網膜包裹和腹腔粘連引起。表現為腹膜透析液單向或雙向引流障礙。腹腔造影顯示腹腔局部造影劑濃聚。患者出現引流不暢時應檢查腹腔外的短管形態有無異常(如扭曲、變形、受壓)，更換體位,排空膀胱及腸道等。發生導管移位時,可嘗試加強活動,改善腸道功能,手法復位等手段。陳嘉等[21]發現，常規功能復位基礎上對PD患者加服大黃牡丹湯治療可有效提高導管復位成功率。透析液中出現絮狀物時可采用生理鹽水沖洗導管,肝素、纖溶酶原激活劑(t-PA或 u-PA)等封管30～60 min以溶解血凝塊或纖維凝塊等,必要時可在X線透視下使用金屬導絲或Fogarty導管進行疏通[22]。當發生網膜包繞、腹腔粘連導致導管移位或導管堵塞時,可行腹腔鏡下網膜固定術及粘連松解術。無法通過上述方法恢復導管功能時應考慮手術重新置管。

2.2 透析液滲漏 根據ISPD指南定義:透析液滲漏是因腹膜完整性破壞導致腹膜透析液漏出腹腔,可導致腹膜透析暫停甚至退出,按發生時間可分為早期滲漏(術后<30 d)和晚期滲漏(術后>30 d)。滲漏的發生與導管植入技術、PD 開始的時間、使用的透析液量和腹壁組織強度有關,另外腹壁薄弱(多次手術、多次懷孕、肥胖、既往使用類固醇、甲狀腺功能減退癥、多囊腎病、慢性肺病等所致)在腹內壓力增加的情況下可能導致透析液滲漏[23]。早期滲漏多表現為管周滲漏,常表現為出口潮濕伴腫脹,臨床上容易發現,可及時做出處理;晚期滲漏多為內漏(如胸膜腔、腹壁、外陰部),具有一定隱匿性,可表現為皮下腫脹和水腫(蒼白變色/橘紅色)、體質量增加、外周或生殖器水腫,以及明顯的超濾失敗和透析液流出量減少等,胸膜腔滲漏常發生于右側,當大量透析液滲漏時可引起嚴重的呼吸道癥狀。晚期滲漏可在腹膜腔輸注含有放射造影劑的透析液后通過CT證實[24]。當患者出現透析液滲漏時,可采用多種治療方式。芒硝可攝取皮膚內的滲出，對于嚴重的透析液滲漏，將2 g芒硝溶于100 ml溫水中再用干凈紗布濕敷水腫處2～3 d(每天3次)后癥狀可消失[16]。指南建議于導管置入后延遲2周開始透析,暫行血液透析治療;對于2周內開始行腹膜透析的患者可采用仰臥位、低容量,間歇性透析方案,并保持腹腔干燥。經保守方法滲漏無明顯改善者可予手術修補治療。持續滲漏則需要更換導管。

2.3 臟器穿孔 主要為腸管和膀胱穿孔。腸穿孔是一種少見但嚴重的PD導管置入并發癥,腸穿孔可增加PD患者的病死率。既往腹部手術史可能導致腹腔內粘連的形成,發生腸穿孔的風險更大。PD患者往往缺乏腸穿孔的明確跡象,因其與PD相關腹膜炎癥狀相似,對腸穿孔的早期診斷增加了難度。發生腸穿孔時臨床表現不一,當出現腹膜炎,透析后嚴重水樣腹瀉,導管中有疑似糞便物質、導管從肛門突出等情況時應嚴重懷疑腸穿孔[25]。部分患者可表現為無癥狀腸穿孔。懷疑穿孔時,可使用結腸鏡檢查,X線、CT掃描等明確診斷。目前尚無最佳的治療方式,支持治療包括拔除導管、禁食,抗生素治療,全靜脈營養、臥床休息、轉行血液透析等;手術治療包括剖腹探查修復穿孔,內窺鏡下夾閉縫合穿孔等[26]。部分腸穿孔可以自愈,所以在考慮手術探查之前,可以先嘗試保守治療,無效時再行手術治療。膀胱穿孔是非常罕見的并發癥,多見于糖尿病患者,可能與潛在的糖尿病神經源性膀胱或膀胱病變有關。腹部手術史、腹腔粘連、術前未排空膀胱可使發生膀胱穿孔的風險增加。發生膀胱穿孔時,在進行透析期間患者主要表現為腹部不適和尿急,且隨著透析液的增加,尿量明顯增加,尿檢呈葡萄糖陽性[27]。膀胱鏡有助于診斷膀胱穿孔,且可在膀胱鏡下移除導管并閉合瘺口。置管術前排空膀胱,必要時插入導尿管可減少膀胱穿孔的風險。對于高危患者,進行腹腔侵入性操作時應進行膀胱檢查。

3 電解質代謝紊亂

PD患者常發生電解質紊亂,包括血鉀異常、鈣磷代謝紊亂等。低鉀血癥較高鉀血癥常見，可能原因:(1)鉀攝入不足：包括飲食結構的改變和PD患者胃腸道蠕動功能的下降導致食物攝入不足;(2)腹膜透析丟鉀:腹膜透析液中不含鉀,血清鉀離子因腹膜兩側的高濃度差彌散至透析液中,透析液劑量越高,鉀離子丟失越多;(3)鉀分布異常:腹腔持續葡萄糖輸注可刺激胰島素釋放并激活Na-K泵將細胞外液的鉀重新分配到細胞內;(4)使用非保鉀利尿劑：殘余腎功能較好,鉀通過腎臟排泄[28]。血清鉀<4 mmol/L時可增加致命性心律失常、心源性猝死及呼吸肌麻痹的風險。低鉀血癥的風險因素包括營養不良、炎性反應、低鎂血癥和低鈉血癥等。出現低鉀時應及時糾正不良影響使血鉀濃度恢復至正常范圍[29]。鈣磷代謝紊亂是腹膜透析患者常見的代謝紊亂之一,可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病、大血管鈣化等,嚴重影響預后。主要表現為高磷血癥、高鈣血癥、高鈣磷乘積,并隨著透析齡的延長呈加重趨勢。透析時間越長,殘余腎功能越弱,使用高鈣腹透液,為維持營養攝入蛋白質同時攝入過多磷,透析不充分,酸堿平衡紊亂,活性維生素D制劑使用不合理等均可加重鈣磷代謝障礙[30-31]。使用鈣濃度為1.25 mmol/L的生理鈣透析液可有效改善鈣、磷代謝紊亂[32]。一項對照研究發現，在透析基礎治療加服尿毒清顆粒后，血鈣、血磷及PTH水平顯著降低且腎功能顯著改善[33]。因此,保護殘余腎功能,積極監測電解質變化,制定個體化的飲食攝入,優化透析方案并聯合服用尿毒清顆粒等可預防電解質紊亂。

4 心血管并發癥

心血管事件是引起腹膜透析患者死亡的首要并發癥,心血管并發癥占腹膜透析患者死亡的比例為41.5%～57.0%[34-35]。PD患者并發心血管疾病的危險因素包括:(1)老年，老年PD患者多合并其他基礎疾病如高血壓、糖尿病等,并發心血管疾病的幾率更大;(2)高容量負荷，患者在進行腹膜透析時機體處于高容量負荷狀態,心血管負擔也隨之增加,長期高容量負荷可導致心臟結構重塑,最終導致心功能不全;(3)殘余腎功能(residual renal function,RRF)和腹膜超濾能力下降，隨著PD時間延長,RRF持續喪失和腹膜超濾能力下降,PD患者出現高血壓、水鈉潴留,導致左心室肥厚,進而引發心力衰竭;(4)微炎性反應，ESRD患者行PD治療時往往處于微炎性反應狀態,CRP是心血管疾病的預測因子，可通過激活補體和誘導單核細胞表達組織因子促進心血管損傷，增加患者發生動脈粥樣硬化的風險;(5)血脂異常，腹膜透析時脂蛋白載體、脂質蛋白等物質丟失,極低密度脂蛋白(VLDL)合成增加,最終導致高脂血癥,損害血管內皮細胞功能,導致動脈粥樣硬化;(5)鈣磷代謝紊亂，高磷血癥、高鈣磷乘積可促進血管、心臟瓣膜的鈣化,導致心功能降低;(6)高尿酸，可能誘發尿酸結晶的形成,引發血管炎性反應,促進血小板黏附,刺激血管平滑肌細胞生長,增加PD患者心血管疾病的發病風險;(7)其他，吸煙、肥胖、低鉀血癥、營養不良、低白蛋白血癥、貧血等亦可使并發心血管疾病的風險上升[36-38]。中醫藥在改善PD患者心功能方面具有良好效果。呂金秀等[39]發現，在常規腹透治療的同時采用靜脈滴注參麥注射液可減輕PD患者腹腔壓力，平穩超濾水分，減輕患者心臟負荷。同時，改變不良生活習慣，如進行適當的體力活動、低鹽低脂飲食、控制血糖血壓、戒煙等，動態監測殘余腎功能和腹膜超濾情況,控制液體容量,優化容量狀態;改善貧血、營養不良等措施可減少心血管并發癥的發生,從而降低腹膜透析患者的病死率。

5 小 結

隨著腹膜透析的廣泛應用,腹膜透析相關并發癥愈發受到重視。加強患者衛生培訓,遵循無菌操作規范,提高醫師置管技術,積極采取有效的預防措施,并及早發現,及時診斷,根據患者自身情況指定個體化治療方案,中西醫聯合治療可大幅度降低腹膜透析相關并發癥的發生率,提高PD患者的療效及生活質量。