新型冠狀病毒肺炎中西醫結合治療進展

應家樂 黃佳清 楊偉吉 胡琴琴 梁若笳

作者單位： 310000 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（應家樂 黃佳清 胡琴琴）

310000 浙江中醫藥大學生命科學學院（楊偉吉）

310000 浙江中醫藥大學附屬第一醫院（梁若笳）

2020 年初，新型冠狀病毒于武漢地區爆發，引起全球人民的關注，WHO于2020年2月11日將新型冠狀病毒病肺炎正式命名為Corona Virus Disease 2019（簡稱COVID-19）。隨著天氣轉冷等諸多不利因素，有報道出現無癥狀感染病例、本土新發病例、境外輸入病例等，這意味著新型冠狀病毒肺炎治療研究仍需不斷的探索與發展。筆者查閱疫情發生以來的眾多文獻，就目前臨床、科研的中醫及西醫應對新冠的治療方案進行概述總結，為后續提供進一步的思路。

1 新型冠狀病毒肺炎的治療原則

1.1 西醫治療 新型冠狀病毒突變迅速，具有較高致病性［1］，目前仍未發現特效藥，接種疫苗是最可靠的預防手段。至2020年11月中旬，WHO統計提示已有10個疫苗處于三期臨床試驗［2］，現階段疫苗引發的特異性抗體持續時間、不良反應等問題仍需進一步研究解決。西醫的治療藥物包括抗病毒藥物、抗炎藥物，以及其他對癥治療。其中，抗病毒藥物包含有利巴韋林、瑞德西韋等。美國學者研究發現瑞德西韋在治療新冠病毒方面可縮短病程［3］，而中國學者研究指出，無明顯證據表明此藥能有效清除病毒和改善預后［4］，故抗病毒藥物仍需要進一步的實驗研究。抗炎藥物多選用糖皮質激素，新冠肺炎患者血漿的炎癥因子濃度高，易引發炎癥風暴［5］，而糖皮質激素可有效對抗全身性炎癥風暴，降低多器官功能損傷。對于非重癥患者而言，早期、低劑量、短療程運用激素治療不能改善臨床結局［6］。而對于重癥患者，運用適當劑量和療程的激素治療可抑制機體炎癥風暴［7］，降低病死率、延長生存時間、縮短住院天數等［8］。關于疾病進展較快的患者，需盡早運用康復患者恢復期的血漿等免疫治療，血漿中含有高濃度抗體，可提供被動免疫［9］，對于病程＞4周的病人也有改善癥狀等療效［10］，具有較好的安全性及療效［11］。COVID-19患者缺氧與不良預后密切相關［12］，若出現低氧血癥，應及時給予吸氧治療，若經氧療后無改善甚至惡化者可予有創機械通氣、體外膜肺氧合等呼吸支持治療［13］。繼發細菌感染的重要危險因素，包括基礎疾病、激素治療、低蛋白血癥、入院OI＜400 mmHg［14］。繼發細菌感染，會加重病情復雜程度，延長病程，后續治療效果不佳，所以收治COVID-19患者時應重視患者的免疫力，避免繼發性感染，若患者已被感染，需避免盲目使用抗生素。其他繼發性疾病需要對癥治療，高凝狀態予抗凝和循環支持治療；出現嚴重酸中毒、水負荷過重時可選擇腎臟替代治療等。

1.2 中醫治療 清·吳又可在《瘟疫論》一書中有言：“疫者感天地之癘氣，無論老幼強弱，觸之即病?！敝嗅t認為新型冠狀病毒肺炎應歸屬于“溫病”“疫病”等范疇，病位在肺，累及心、脾、腎等多個重要臟器，但其基本病因病機目前仍然存在爭議，仝小林等認為此次疫情是由寒濕之邪裹挾戾氣所致，其核心為寒濕疫毒閉肺困脾，擬定基本方以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯等化裁，組成了經典的“武漢抗疫方”［14］。而張伯禮和劉清泉認為此次疫病的主要特點為“濕、熱、毒、瘀、虛”，疾病后期的證型主要為氣陰兩虛，而“濕毒”是本病的核心病因病機［15］。整理目前相關文獻，頻次最高的證型有內閉外脫、疫毒閉肺、寒濕郁肺、邪熱壅肺、濕邪郁肺等，且頻次從危重向輕型降序［16］。綜合各醫家觀點，此次疫病共同特點包含“濕、毒、瘀”，而濕邪貫穿疾病全程，治則當宣肺氣、補脾土、暢三焦、化濕邪，燥濕、化濕、利濕兼佐以清熱解毒、活血通絡之品。葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，疫病進展病邪極易逆傳心包、擾亂心神導致神識昏蒙，治當醒神開竅；若疫毒稽留不去，邪勝正衰，致陰陽離決之危象，當回陽救逆；瘥后患者正氣大傷，此時多辨證為肺脾氣虛或氣陰兩虛之證，宜當攻補兼施。

2 新型冠狀病毒肺炎分型論治

2.1 輕型 臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現，屬上呼吸道感染期，需告誡患者注意休息，均衡飲食，同時監測生命體征。西醫的治療方案主要為抗病毒治療，咳嗽明顯者予鎮咳治療；若見腹瀉予改善腸道微生態的藥物等對癥處理。雖然癥狀尚輕，但新冠病情變化迅速，應當嚴密監測，防止向重型轉變。

中醫辨證為疫毒襲肺，當予解表散寒佐以扶正化濕，方選荊防敗毒散合玉屏風散化裁。荊防敗毒散重在解表，玉屏風散益氣固表，再予蒼術、陳皮等燥濕之品以制濕邪；腸胃不適者，可予藿香正氣膠囊等中成藥；發熱者，風熱犯肺予金花清感顆粒，熱毒襲肺者連花清瘟膠囊［17］。連花清瘟膠囊具有廣譜抗病毒的作用，可以抑制體內炎癥因子的釋放［18］。此型中醫以攻邪為主，因人制宜，調整扶正藥物的使用比例。

2.2 普通型 有明顯的發熱、咳嗽、乏力等癥，肺部影像學檢查發現典型的肺實變，屬于肺炎期。在輕型治療的基礎上應注重電解質平衡，維持內環境穩定，必要時予以吸氧，若患者有向重癥和危重癥轉變的征兆，需及時予以糖皮質激素治療和免疫治療等，阻止病情進一步惡化。

中醫辨證為疫毒郁肺，若熱重于濕，則予辛涼宣肺，化濕透邪，方予麻杏石甘湯合五苓散化裁。麻杏石甘湯多用于風寒化熱所致的肺中熱盛，五苓散可利水滲濕，此二方合射干麻黃湯、小柴胡湯便是清肺排毒湯。輕型和普通型患者經清肺排毒湯治療后，癥狀、實驗室檢查、胸部CT較前均有改善，可降低轉為重型、危重型的可能性［19］。若患者濕重于熱，則需利濕化濁，清熱解毒，可選用甘露消毒丹合達原飲化裁，甘露消毒丹可加速肺部滲出的吸收［20］。此時患者體內邪氣過盛，正氣未虛，當急則治其標。

2.3 重型 呼吸頻率＞30次/ min，或靜息狀態下氧飽和度＜93%，或氧合指數＜300 mmHg，或肺部影像學提示24～48 h病灶進展＞50%，均可提示為重型感染。在上述治療的同時，應及時予以呼吸支持，維持患者血氧飽和度，若經1～2 h氧療后患者無改善甚至惡化，應及時進行有創機械通氣。

中醫辨證為疫毒壅肺，當治以瀉肺平喘，解毒化瘀，予葶藶大棗湯合涼膈散化裁，葶藶大棗湯主治痰實肺閉，配合涼膈散清熱解毒，佐以川芎、丹參活血化瘀；若邪入心包，熱擾心神，則可予紫雪丹。此時患者體內邪氣勝過正氣，正氣始衰，瘀阻脈絡，甚者上擾心神，治療仍需攻邪為主，佐以化瘀、醒神等治法。

2.4 危重型 出現呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭需ICU治療，符合三者之一為危重型。器官功能不全期，心、肝、腎等多臟器組織損傷及功能障礙，應盡早采取腸內營養支持治療，并予呼吸支持包括有創機械通氣、體外膜肺氧合等，嚴密監測心率、血壓、尿量、血氣分析中的乳酸等，補液建議除非出現低血容量或休克，一般予以適當負平衡。進展較快的患者可運用康復者血漿治療，細胞因子風暴早中期患者可予血液凈化治療。此型的治療思路，主要為對癥治療、穩定內環境、改善器官衰竭，及營養支持等。

中醫認為危重型證屬疫毒閉肺，若氣血兩燔者，需清熱瀉火，涼血解毒，方用清瘟敗毒飲，中藥制劑可選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液等；邪陷心包，痰迷心竅證者，可用蘇合香丸芳香開竅；而邪陷心包之熱厥，可選用安宮牛黃丸等清熱開竅；心陽虛脫者應予參附湯回陽救逆，或可選用參附注射液等中成藥制劑扶正固脫。此時患者體內邪氣正盛，正氣已衰，故需攻補兼施。關于中醫搶救治療，中藥注射劑能夠及時運用優于湯劑，故應在辨證后積極使用。

2.5 恢復期 應予康復干預，加速患者心肺功能和免疫的恢復。中醫辨證可分為肺脾氣虛型和氣陰兩虛型，肺脾氣虛者當健脾益氣，方選參苓白術散化裁，取培土生金之意；氣陰兩虛者予益氣養陰，補肺養胃，方選生脈散合沙參麥冬湯化裁?；謴推诨颊呖赡軙霈F肺內纖維化改變，中醫治療上可加用活血通絡之品，以改善預后［21］。此時患者邪氣已清，正氣未復，緩則治其本，加速患者恢復。

2.6 無癥狀感染者 無發熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀和體征，但是病原學檢測或血清特異性抗體檢測檢測為陽性，出現“無癥可治”“無證可辨”的情況。西醫認為需要隔離觀察，暫不予藥物治療，監測生命體征，若出現相關癥狀則轉送至定點醫療機構進行對癥處理。

中醫認為無癥狀感染者應屬“伏氣溫病”“疫氣之邪”藏匿機體內部，處于“伏而未發”的階段，暫未開始損傷機體，故不會出現癥狀或出現極其微小的癥狀而不易被察覺?？蓪⑵浞譃槿N類型：伏而后發、伏而不發、瘥后復陽。伏而后發者，病邪潛伏于體內，當病邪積蓄到足以到導致臟腑功能失調之際，便引起臨床癥狀，其病機多為感邪較輕，無以抗衡正氣，遂潛伏于機體，耗傷正氣，至邪盛正衰之際發為疫病。此時病機與新冠肺炎輕型患者相似，治療方法可予以參照。伏而不發者，伏邪藏于體內而無癥狀出現，有以下三種因素：其一，正氣虧虛則病邪易陷；其二，疫病以濕邪為主，陰寒之邪凝滯收引，易閉合腠理，正邪無以交爭；其三，濕邪重濁粘滯，易藏匿病邪。但伏而不發者后期可能會轉換為伏而后發，故中醫藥可予“截斷”療法。中醫認為濕熱、痰濁、瘀血均可助邪耗氣，故當治以健脾益氣、清熱解毒、利濕化痰、活血通絡之法，方可選用補中益氣湯合二陳湯，增金銀花、連翹等清熱解毒及當歸、雞血藤等活血通絡。瘥后復陽者，包括康復后患者新感外邪或病邪復燃，其病機為正虛邪戀，余邪未盡，其根本原因是體內遺留癥瘕積聚，因此在治療方面應在“伏而不發”治療方案的基礎上酌加軟堅散結、祛瘀消癥類中藥，如牡蠣、土貝母、三棱、夏枯草等。

2.7 其他治療方案 （1）針刺治療：可選取列缺以宣肺止咳、通經活絡；內關穴，寬胸理氣、養心安神；曲池穴，宣肺解表、清熱解毒；足三里健脾和胃［22］。針刺療法不進入體內循環，不會給重要臟器造成負擔，而且創傷小，能加速患者恢復。（2）艾灸：可雙向調節機體免疫［23］，芳香避穢、祛除濕毒。疑似病例，可選擇取穴足三里、氣海進行艾灸，調節免疫力；輕型、普通型可選擇合谷、足三里、神闕等穴艾灸；恢復期患者，可選取大椎、肺俞、足三里進行艾灸。

3 新型冠狀病毒肺炎的預防

國內外均有報道，部分無癥狀感染者后續會出現臨床癥狀，可通過病原學指標、生化免疫學指標、影像學結果及“沉默器官”功能指標判斷是否需要提前干預。其中，沉默器官包括肝與腎，疾病早期存在肝腎功能損傷，雖未出現明顯癥狀，但肝功能檢查常發現多項轉氨酶異常，而尿常規多提示蛋白尿［24］。這些指標均能輔助進行早期判斷篩選。

中醫中藥也可預防用藥，《素問遺篇·刺法論》有言：“正氣存內，邪不可干”。中國七大地域中醫藥預防方案中使用頻次最高的藥物，包括黃芪、防風、白術，即玉屏風散［25］，此方多治療體虛易感風邪之人，脾為后天之本，肺為脾之子，此方可扶正健脾固表，預防外感。

中藥香囊是利用芳香中藥的走竄之性，易揮發至空氣中被口鼻、皮毛所吸收。香囊處方中頻率最高的中藥包括藿香、艾葉、蒼術、佩蘭、石菖蒲等。其中，藿香可提高血清免疫球蛋白濃度，艾葉、蒼術可殺滅多種病原微生物等，佩蘭可提高呼吸道分泌的免疫球蛋白濃度，石菖蒲則具有體外抑菌和抗炎的功效［26］。

加強鍛煉可提高免疫力，可采用中醫保健功法并避免疫情期間外出。穴位保健操可以預防和輔助治療，疑似病例患者可拍打關元、命門、足三里補氣溫陽、扶正固本；輕癥、恢復期患者可虛掌叩擊肺俞、膏肓俞以宣肺理氣，也可貼敷、熱熨。八段錦可使全身氣血通暢，又無關節損傷的風險，通過提升人體陽氣，增強新陳代謝，提高免疫力［27］。

4 中西醫結合治療的優勢

中醫在新冠肺炎重癥、危重癥的治療中缺乏搶救手段，西醫面對無癥狀感染者以及恢復期患者沒有合適的治療手段，所以中西醫結合可以覆蓋新冠肺炎患者的治療全程，能夠緩解早期癥狀，提高好轉率，減少患者向重癥、危重癥的發生率［28］，并且能降低病死率［29］。

5 結語

在此次抗擊新冠疫情中，中醫與西醫分別展現其優勢，但隨著無癥狀患者出現率的升高，國外病毒變異的消息不斷出現，全民注射疫苗乃重中之重，針對新發病例、疑似病例進行及時的隔離檢測，已發病患者及時救治；就中醫而言，抓住自身防治優勢，對無癥狀感染者進行及時截斷治療，幫助恢復期的患者提高免疫；二者聯合更好地為患者提供防治措施。