柴胡疏肝散治療脾胃病新析及循證進展

朱引玉 金小晶

1 南京中醫藥大學，江蘇省南京市 210023； 2 南京市中醫院

柴胡疏肝散，最早出自葉文齡所著《醫學統旨》，其方主治肝氣郁滯之證，有疏肝止痛、解郁理氣之功效。在臨床中，對脾胃疾病中慢性胃炎、慢性肝炎等有一定療效。在不同脾胃疾病的應用中，其方劑的組成變化、煎煮方法亦多有講究。本文對柴胡疏肝散在脾胃病治療中的使用方法加以闡述，對其在脾胃疾病治療中的循證研究進行綜述。

1 配伍分析

《景岳全書》有記載: 柴胡、芍藥以和肝解郁為主; 香附、枳殼、陳皮以理氣滯;川芎以活其血;甘草以和中緩痛[1]。現代藥理研究表明，柴胡疏肝散可增加肝臟血流量，改善肝臟循環，保肝護肝及抗纖維化等作用。柴胡疏肝散在應用時，柴胡為君藥，其歸肝、膽、肺經，味苦、辛，性微寒。《藥品化義》[2]云: “柴胡性輕清主升散，味微苦主疏肝”，柴胡的主要活性成分為皂苷類, 具有解熱保肝、抗炎及免疫調節等藥理作用。根據不同的炮制方法，柴胡中皂苷類的含量也會有所不同，有研究表明生品含量最高，蜜拌品最少，北柴胡應使用生品為宜[3]。肝主疏泄，《內經》有云：“木郁達之”柴胡為其君，意在“解郁”，疏肝而緩急止痛。在教科書中柴胡的推薦用量為3～9g，在實際應用中常加大適當劑量以和解少陽、解表退熱。香附與川芎共為臣藥，其中川芎辛散活血、行氣止痛，其藥對首見于《丹溪心法》之“越鞠丸”。川芎含有阿魏酸、藁本內酯、川芎嗪等有效成分，香附開郁活血、疏肝行氣，主要發揮藥理作用的是揮發油，包括單萜類、倍半萜類及其氧化物。有研究表明川芎與香附以1∶2比例配伍，可以促進阿魏酸在體內的吸收[4]，川芎和香附二藥合用可推動肝氣的運轉。此方以陳皮、枳殼、芍藥為佐藥，白芍具有柔肝之效，可平肝潛陽，《血證論》[5]記載：“白芍益榮血以養肝”，和柴胡同用可增強其抗抑郁作用，緩解代謝紊亂。縱觀古今醫案，柴胡與白芍配伍治療“肝主疏泄”方面疾病頻次甚多。

2 常見脾胃疾病治療

2.1 慢性胃炎 Hp感染是慢性胃炎的主要病因，在慢性萎縮性胃炎的治療中，西醫常采取保護胃黏膜及對癥治療，病情易反復。中醫以柴胡疏肝散治療慢性萎縮性胃炎，可改善食欲不振、上腹部疼痛等癥狀。有研究示柴胡疏肝散中含有的多種成分可抑制幽門螺旋桿菌、增加胃腸蠕動、促進膽汁分泌，從而改善胃黏膜狀況[6]。在中醫湯藥的基礎上聯用西藥PPI如奧美拉唑等或鉍劑如枸櫞酸鉍鉀等使用可以發揮協同治療作用。常聯合半夏瀉心湯以抑制胃液的分泌，修復胃黏膜；加用四君子湯，以增強其Hp清除率，改善臨床癥狀。有臨床實驗在西醫三聯抗Hp療法的基礎上加用化肝煎合柴胡疏肝散，通過觀察14d(即2個療程)后的中醫證候積分、COX-2、Ki-67抗原積分及Hp根除率等評估療效，結果顯示化肝煎聯合柴胡疏肝散加減安全性高且療效確切[7]。

2.2 消化不良及便秘 消化不良患者一般存在胃動力障礙，主要分為功能性及器質性消化不良。功能性消化不良常伴有腹脹，中醫病名為“胃痞”“嘈雜”等，其基本病機為臟腑氣機失調，胃氣升降失職。主要病變臟腑在肝、脾、胃，辨證施治宜疏肝理氣、健脾和胃，氣為血之帥，氣郁則血行不暢，若強調情志因素為其主要病因，在柴胡疏肝散原方基礎上加用郁金，去川芎，加當歸等，疏肝解郁以治療功能性消化不良，緩解其不適。肝胃不和型消化不良常聯合抗焦慮、抗抑郁藥物治療，有研究通過對比血清GAS、MTL與NO及5-HT水平，證明輔以柴胡疏肝散，可肝脾胃同治，增強療效[8]。現代研究常以肝郁氣滯是胃癌前疾病的重要病因，可用柴胡疏肝散治以調和肝脾，以奏預防之效。在柴胡疏肝散基礎上加枳實、木香、萊菔子、麥芽等可調理脾胃氣機，緩解腹脹不適癥狀。

消化不良也包括食道返流病，中醫屬“梅核氣”范疇，一般以酸性胃內容物反流至咽喉部為主要癥狀。PPI是西醫治療咽喉反流性疾病的常用藥物，如奧美拉唑、雷貝拉唑等，加用柴胡疏肝散可調節情緒、疏肝降氣，聯合治療優于單用西藥。有實驗通過腹腔注射利血平制備胃腸功能紊亂大鼠模型，表明柴胡疏肝散可調節胃腸道平滑肌細胞內MLCK的表達[9]。予沉香、旋覆花等降氣以減少噯氣，烏賊骨、海螵蛸、煅瓦楞子等則用于抑制反酸。

便秘是指排便次數減少，伴有排便困難癥狀，在原方基礎上加遠志、合歡皮、白術、黃柏、黃連等對于肝氣郁結之大便難解有較好的療效。若胃痛甚者可加川楝子、郁金、延胡索等緩急止痛。

2.3 肝臟相關疾病 脂肪肝是常見的肝臟疾病，可分為酒精性和非酒精性(NAFLD)兩大類，柴胡疏肝散對兩者均有良好的治療效果。是指在排除酒精及其他肝損因素的情況下，出現肝細胞內脂肪沉積的疾病，有臨床研究顯示柴胡疏肝散對NAFLD具有較好的臨床效果，其對應證型為肝郁脾虛[10]。因NAFLD發病機制與腸道菌群紊亂有關，常可聯合益生菌等治療，以改善腸道細菌環境。

肝硬化是常見的消化系統疾病，西醫方面主要注重于抗病毒及抗纖維化，在傳統抗病毒藥物及抗纖維化藥物的基礎上，加用柴胡疏肝散調暢體內氣機。有臨床觀察顯示，聯合柴胡疏肝散治療組肝功能、肝纖維化指標優于西藥組[11]。腹水是肝硬化患者的常見體征，在西醫常規治療的基礎上聯用柴胡疏肝散加減合理苓湯治療，可改善患者腹圍、24h尿量、肝功能指標情況[12]。

2.4 其他消化系統疾病 有致力于柴胡疏肝散治療急性胰腺炎的研究，表明其方藥可能通過柴胡皂苷C、柴胡皂苷D、葉酸、柚皮苷、橙皮苷和甘草苷等活性化合物作用BCL2L1、PTGS2、MCL1、RAF1、IL-6、AKT1等多個靶點[13]。克羅恩病是以末端回腸為主要發病部位的消化系統疾病，柴胡疏肝散可通過調節血清鈣結合蛋白，從而調控肝郁脾虛型患者的免疫機制[14]，常和參苓白術散聯合治療。熊去氧膽酸是治療急性結石性膽囊炎的常用西藥，但此病難以徹底治愈，聯合應用柴胡疏肝散可疏通化濕，具有協同作用。有研究顯示可比單用西藥治療更能降低血清TNF-α、IL-6水平[15]。在原方的基礎上，體虛者可加黨參、黃芪、阿膠、何首烏等。頭暈耳鳴、潮熱盜汗者，可加玄參、黃精等。

3 其他中醫治療方法

3.1 脾胃系統疾病 聯合應用其他中醫療法，可提高柴胡疏肝散治療脾胃系統疾病的療效。在服用柴胡疏肝散的基礎上，可加用藥膏行足三里、中脘等穴位敷貼治療，脾俞、胃俞、內關等也可用于消化系統疾病治療。有臨床研究在基礎用藥上予柴胡疏肝散聯合針刺天樞、關元、中脘、氣海、 足三里等穴位治療，比較兩組治療前后焦慮和抑郁量表評分及胃黏膜修復情況，提示柴胡疏肝散聯合針刺有確切療效[16]。以人造麝香、丁香等中藥加工制成點灸[17]能疏通調和臟腑經絡之氣，可選取足陽明胃經、足太陰脾經、足厥陰肝經及任脈等經脈穴位，可加強柴胡疏肝散治療脾胃疾病的療效。在服用柴胡疏肝散的基礎上輔以中藥封包(柴胡10g、陳皮10g、白芍10g、枳殼10g、香附10g、佛手10g、元胡10g)，先在中脘、神闕穴間各燙熨 3min，胃脘部20min，可改善肝、胃、脾氣機失常[18]。電針治療也被用于輔助柴胡疏肝散治療功能性便秘，選取天樞、大橫、腹結、八髎穴等，輔以足三里、上巨虛、支溝，“上下同治”，促進腸道蠕動，從而改善患者便秘情況。

3.2 其他系統疾病 有學者應用柴胡疏肝散加味聯合溫針灸(選穴下關、顴髎、四白等)治療三叉神經痛，其研究顯示可緩解患者疼痛[19]。同時女性在更年期期間易夜間失眠不寐，主要原因為肝氣郁結，治療可從肝入手，常針刺腹部特定穴位，調節陰陽平衡，聯合應用柴胡疏肝散是臨床的常用方法。

4 煎煮及炮制方式

《醫學統旨》中，柴胡疏肝散的主要用法為水二盅，煎八分，食前服。而《先醒齋廣筆記》中有記載此藥煎煮之際應以和解藥先煎，柴胡后下[20]。有研究表明，柴胡“先煎”有利于其皂苷類等有效成分溶出，提高其生物利用度[21]。柴胡在煎煮35min時有效成分如皂苷A和皂苷D濃度最高，35min之后則濃度降低。實際醫院煎煮中，解表類中藥的煎煮時間一般不宜超過20min左右，故柴胡理應先煎15min。傳統炮制法以柴胡∶鱉血∶黃酒比例100∶13∶25炮制，以增加其藥性，研究表明，其中柴胡總皂苷含量升高[22]。近來有研究新劑型為柴胡疏肝散水煎液凍干物，以提高藥物穩定性。有研究通過測定芍藥苷、阿魏酸、橙皮苷、α-香附酮等8個成分的含量，以完善對凍干物的質量改善[23]。

自古至今，柴胡疏肝散無論從經驗和現代藥理研究方面均提示對脾胃系疾病有治療效果。醫家常用柴胡疏肝散治療脾胃疾病，在理解其配伍時，隨證而變，在劑量、配伍及煎煮方法等方面都有自己的見解。而今在應用柴胡疏肝散時，應探古循今，在應用于臨床之時，靈活加減，方能發揚其用。