行政事業單位內部控制建設研究
——以A醫院為例

呂丹陽

（杭州未來科技城醫院，浙江 杭州 310020）

在深化醫藥衛生體制改革的大環境下，廣大公立醫院迫切需要加強內部控制建設水平，以提升醫院運營效率、規范各項經濟業務與活動、保持公益性為目標，從市場化的視角及角度，建立健全流程化、標準化的醫療機構內部控制體系。

一、行政事業單位內部控制風險點分析模型構建

（一）戰略決策類風險點

戰略決策類內控制度分為決策制度、醫院文化制度及綜合監管制度。決策制度包括“三重一大”制度、領導班子議事規則、領導干部報告個人重大事項、醫院各類委員會制度、職工代表大會制度、授權體系框架等。醫院文化建設制度包括廉潔行醫制度、患者滿意度測評工作制度、醫務人員醫德檔案管理制度、醫德醫風考核辦法和獎懲制度。綜合監管制度包括供應商行賄犯罪檔案查詢制度、醫師外出會診制度、邀請外院會診管理暫行規定、執業權力監控規章制度、醫務部門行風巡視制度等。

（二）經濟運行類風險點

公立醫院開展經濟運行分析目的是對醫院經濟活動進行系統性總結，是對經濟運行正確與否的全面檢驗，使醫院經濟活動步入規范化、制度化和科學化軌道，對經濟運行類制度的強化，有利于從財務、人員、資產管理、科研等模塊，加強醫院整體內控建設。以財務模塊為例，經濟運行中，預算管理、收支管理、資金活動、財務報告、成本管理等多項內容均屬于經濟運行的范疇；以人員管理模塊為例，內部控制建設中，應加強人力資源管理、科教管理、外包管理制度建設；以資產管理模塊為例，應加強資產管理、采購管理、工程管理、物流管理；以科研模塊為例，應加強科研管理、專項經費管理；此外，也應注重合同管理等具有決定性作用的經濟運行模塊。

（三）臨床運營類風險點

JCI標準14個章節內容 ，依照層級類別可區分成四個層級， 即全院領導治理規定、院級治理規范、醫療臨床指標管理、行政后勤指標管理，內控過程中，應依照層級范圍的高低，建置相關工作流程SOP、制度規范及管理計劃等的相關前置工作。

在全院領導治理規定層面，應加強全院性制度即規范假設，即加強戰略決策類制度建設；在院級規范層面，應結合JCI制度規范建設，加強對患者的人文關懷，如樹立國際患者安全目標，加強感染的預防即控制建設，加強醫院醫療質量改進及注重患者安全；在醫療臨床方面，應注重患者及家屬權利，加強醫療臨床流程相關制度規范及臨床科室相關管理計劃，加強患者及家屬的教育，保證醫療可及性與連貫性，注重患者評估，在麻醉、手術、藥物等流程上規范管理及使用過程；在行政后勤層面，行政及后勤的有關部門應加強設施管理及安全管理，注重后續人員資質和教育的不斷培育，加強醫院信息管理，從全院的日常管理層面加強制度及規范建設。

二、A醫院內部控制問題分析

（一）戰略決策類內部控制問題

1．醫院防控機制、責任追究機制不健全。對重點科室、重點崗位、重點環節和下屬單位的權力運行缺乏有效監督。選人用人不規范，民主集中制執行不到位。

2．院領導對行政基層管理了解不夠全面。以基層查房為例，醫院制定了院領導《行政查房制度》，規定院領導每月至臨床科室進行現場辦公，檢查工作中存在的問題及困難，了解醫療、后勤等工作的實行情況并解決實際問題，但院領導不定期（頻率較低）進行行政查房，且未留有查房記錄的現象普遍存在。

（二）經濟運行類內部控制問題

1．人力資源管理制度有待完善。績效考核和薪酬激勵機制有待完善：目前員工績效獎金考核指標較為單一，僅根據業務收支進行計算，未能對醫院流程中的關鍵參數進行設置、取樣、計算、分析，把醫院的戰略目標進行拆解，明確主要責任及業績衡量指標，無法合理對員工實際的工作情況、工作能力、工作成果、崗位強度等進行考核和激勵，影響員工工作積極性和潛能的發揮。

2．工程項目管理立項審批機制有待完善。工程項目變更未登記臺賬，工程項目變更時，由施工單位提報《施工聯系單》，經施工單位、監理單位以及醫院總務科共同簽字審批后加蓋三方公章。但是總務科并未記錄《工程項目變更臺賬》，可能存在項目變更次數過多超出項目預算的風險，不利于控制項目成本。

3．物資管理相關控制有待加強

（1）藥品及衛生材料類。藥品盤點監盤機制有待建立：目前，每兩個月，藥劑科組織醫院藥庫及藥房的相關倉庫管理人員進行藥品和衛生材料盤點，并在系統中記錄盤點結果，形成盤點分析報告，缺少倉庫管理人員以外的監盤人員參與，藥品盤點結果缺乏公正性。藥品效期管理有待完善：醫院《藥品效期管理的標準操作程序》中，對效期管理的流程、職責進行了明確規定。但仍存在效期異常的藥品：有效期早于入庫日期；有效期已過的藥品未及時處理，實物庫存中存在已過有效期的藥品，且均保管在冰箱中。

（2）固定資產實物類。資產領用未有書面確認記錄，主要依靠口頭確認，倉庫管理人員未及時將已領用的物資辦理出庫登記，導致出現物資倉庫中實物資產與系統中資產不一致但未能追溯原因的情況，另外還導致出現物資倉庫系統中記錄的設備批次與實際保存的批次不一致的情況；未建立醫療設備定期保養、巡檢機制：無法通過保養延長設備使用周期，亦無法通過定期巡檢發現設備隱患，從而保障治療使用順利。

（三）臨床運營類內控制度建設

1．臨床衛生材料及藥品管理機制有待優化。臨床科室衛生材料管理有待完善。目前醫院臨床科室護士長每周定期在HIS系統中申領衛生材料，并安排人員赴材料倉庫領取。領到科室后，按材料類別儲存在科室柜子中，醫生或護士根據醫生在HIS系統中開出的治療方案自行去柜子中拿取相關材料供治療使用。在實務中，衛生材料的使用有醫囑即可，不用經過額外審批，金額較高（50元或百元以上）的材料柜上鎖，鑰匙由專人保管，但均未有實際領取記錄。甚至于已領用至臨床科室的但未使用的衛生材料不參與藥劑科組織的藥品及衛生材料庫存物資定期盤點。未建立醫療服務項目、材料在HIS系統中新增、變更及停用的復核機制：醫院的醫療服務項目及材料價格在由物價管理人員錄入系統后，并未經過任何復核，直接生效。通過對比HIS系統中的醫療服務項目價格與物價局下發的《基本醫療服務價格》，存在部分服務項目HIS系統中價格與物價局價格不一致，如“層流潔凈病房床位費（14日內）潔凈≥100級”服務項目，物價局定價為最高不超過150元，醫院定價為170元。

2．住院預交金管控機制有待完善。當住院病人預交金不足時，HIS系統會提示“預交金不足”，但目前醫院并未對整體預交金不足的情況進行監控，并實施催繳工作。造成未結算的病人中，有人預交金不足，欠費額較大的情況。

三、行政事業單位內部控制建設建議

（一）建立內部控制工作組織，保障內控工作常態化運行

建立內部控制風險點整改跟蹤機制，以確保內控診斷成果落地實施，醫院內部控制體系得到進一步完善。1．醫院各行政、醫務科室依據《醫院內控手冊》《管控要素清單》等制度文件，梳理該業務領域需要新增、更新或完善的制度清單；2．院辦匯總該制度清單，報院領導班子審議；3．各科室自行組織編寫或修改經審議的制度，提交院辦審核；4．院辦對各科室提交制度的統一性、協調性進行審核，報領導班子審議通過后發文；5．每年度院辦組織全院科室審閱現行制度，記錄審閱和修改意見，并發文更新相關制度。各管控部門應依據管控職能定位和職能強化建議，通過自身能力提升，預算、制度、考核等管控手段增強的方式，落實管控職能，疏通各管控事項的溝通渠道，確保管控決策能夠順利執行。

（二）逐步構建五位一體的內控體系

梳理醫院內部流程“權、責、利”劃分，編制《內部控制手冊》，形成風險點、控制標準、制度表單、責任、崗位等管理要素有機整合的“五位一體”內控體系。對風險點進行風險點分類，根據風險控制模型，按照戰略決策類、經濟運行類、臨床運營類進行分類。針對風險點，抓住風控環節的各個要點，制定風控環節的風控標準。以收費窗口收費為例，風險要點如在收入確認的過程中不符合法律法規，存在虛報、漏報問題、未能及時上繳收入款項。針對窗口出現的風險點，制定內控措施標準，如經過首款人員復核后，確認入賬，確定藥品窗口可以保留的周轉金數額，每日將所收款項及時繳納銀行。確定風險責任，明確承擔風險值責任的各級崗位。崗位及風險點的確立應結合醫院的具體情況，結合醫院時代發展。如窗口實行一站式藥房及一卡通結算服務、自助機結算服務等結算流程改革，應針對收費結算制度不斷完善制度設計及崗位設計。

（三）組織開展內控評價工作，持續完善內控體系

內控小組對內控工作進行檢查。以詢問、觀察、檢查、再執行方式進行內控測試，以抽樣方式進行選擇，保證選擇的任意性、連續性、隨機性，評估被選擇對象的缺陷，從內控制度設計的有效性、執行結果有效性評估控制是否有效，從是否有重要缺陷、是否有重大缺陷、是否有一般缺陷為考察標準，考慮被考察對象的總體情況及例外事項，提出整改建議，產生評估報告。以物資管理為例，物資管理可通過醫院院辦物資管理計劃處領導審批物資批次外采購申請正式文件，審批采購事由，判斷是否屬于批次外采購范圍，審批通過后，通過電子郵件形式下發至管理專責專員執行。本內控措施的風險點為物資外需求計劃并未提交審批或備案，內部控制小組可以不定期頻率對物資批次外采購的正式文件進行審批，審批采購事由及采購范圍。