All-on-4種植固定修復的咬合設計

龐麗嬌，楊海萍，胡婷姿，金佳麗，何福明

在無牙頜種植修復中，All-on-4技術是當今研究和應用的熱點，由Maló等[1]于2003年首次提出，在無牙頜患者的下頜植入4顆種植體，其中2顆前牙區種植體按軸向植入，2顆靠后的種植體則采用角度傾斜植入較長的植體，植入后行即刻負重，可獲得10～12個牙位的一體式固定修復體。近期研究結果顯示，無牙頜患者接受All-on-4治療后，種植體總存留率為96.0%～97.9%[2-4]。Maló等[5]對下頜All-on-4治療患者進行了10～18年隨訪的縱向研究，認為All-on-4是一種長期有效的可行治療方案，然而，生物和機械并發癥也會發生。有文獻報道只有8.1%的種植修復體10年內沒有任何并發癥[6]，而無牙頜種植固定修復中修復體表面崩瓷是主要的并發癥，其中金屬烤瓷崩瓷發生率5年為22.1%，10年則達到39.3%[7]。All-on-4由于將修復體與種植體固定成一個整體，牙合力不易緩沖，易造成載荷過大，從而出現如修復體斷裂、崩瓷等并發癥，因此恰當的咬合設計非常重要。如果設計不當將影響治療效果。咬合設計包括：水平關系、垂直距離、牙合平面、牙齒的排列與咬合等，下面著重討論頜位關系和牙齒排列與咬合兩部分。

1 頜位關系

由于All-on-4技術的復雜性和無牙頜患者臨床情況的多樣性，術前應多學科聯合診療，以修復為導向，合理制定種植和修復方案。診斷性排牙制作一副臨時的全口活動義齒，既可以作為診斷工具，為后期的種植和修復方案提供依據；又能暫時解決患者對功能恢復和美學的需求，直到最終的修復體完成[8]。國際上不同的牙合學體系對水平關系的確定和技術要點是有較大差別的，從早期的正中關系位(centric relation，CR)，到后來的“長正中”理念，及后期提出的參考位(reference position，RP)向治療位(treatment reference position，TRP)代償，臨床醫生應綜合考慮自身軟硬件條件和患者的實際情況[9]。臨床實際操作中，確定頜位垂直關系與水平關系大多是同時進行的，傳統的方法有預先確定好患者面下1/3垂直距離，再用直接咬合法，即先用手引導患者咬合至正確的水平關系位置后，再讓患者慢慢咬合，直至垂直距離達到預先定好的數值，即可確定最終的頜位水平與垂直向關系[10]。傳統的確定垂直距離和水平關系的方法較多，可以多方法聯合運用，這些方法普遍都是主觀性的，主要依賴醫師的個人操作手法和臨床經驗。

在過去的幾年里，數字化技術進入了口腔領域，許多程序也進行了深刻的改革。口內掃描儀、3D打印機、計算機輔助設計與計算機輔助制造(CAD/CAM)的發展，以及性能優越的新材料的引進，正在使工作模式向數字化的工作流程轉變[11-12]。Oh等[13]通過匹配口腔內掃描和CBCT記錄的圖像中的樹脂標記，將患者口腔內掃描數據與CBCT數據進行圖像融合，再利用軟件對患者進行虛擬規劃分析從而制定修復和種植方案。對于已經有正確咬合關系的臨時活動義齒患者，An等[14]通過掃描口內及現有的活動義齒，無需制作咬合記錄基托直接獲得患者的咬合垂直距離，結合CBCT數據，獲得更充分的術前診斷信息。All-on-4治療中從最初準確地確定患者正確的頜位、咬合和美學關系，并將這些信息準確地運用于確定種植體位置，進而再將信息傳遞到最終修復體是非常有挑戰且耗費時間的。全數字化巴里(Boosting Advanced Rehabilitation on Implants，BARI)技術[8]，用修復導板來轉移種植體位置，并將診斷階段確定的全口活動義齒與3D打印的種植固定修復體在數字化環境下實現了頜位和咬合關系的轉移。隨著科技進步，數字化將在All-on-4的臨床實踐中得到更廣泛的應用。

2 修復體牙齒的排列與咬合

天然牙是通過牙周膜(periodontal ligament，PDL)與牙槽骨相連，而種植體則通過骨結合與牙槽骨直接相連[15]。少了牙周膜的緩沖作用和機械感受器感覺應力負荷，種植體的敏感性和牙合力感知能力明顯低于天然牙[16]。天然牙對應力負荷有很好的耐受能力，牙周膜能迅速吸收應力并使應力分散；而種植體對應力負荷耐受性差，不能吸收應力，易造成應力在牙槽嵴頂的集中[17]。據報道，骨應力隨著種植體數量的減少而增加[18]，但有研究發現在下頜的種植固定修復的平行種植體配置中，與3個平行種植體相比，4或5個平行種植體在骨、支架和種植體中的應力分布相似，All-on-4種植體末端傾斜34°，可有效降低骨、支架和種植體的應力[19]。近期一項關于All-on-4的有限元研究指出，牙槽骨的最大應力發生在種植體的頸部附近的皮質骨，種植體的最大應力發生在種植體的頸部[20]。當受到過大的應力負荷時，種植修復體就會出現固位體松動或破壞，修復體或基臺損壞，種植體周圍出現骨吸收，最終種植體松動脫落。因此，將種植體咬合控制在生理范圍內，提供最佳的種植體負荷，以確保種植體的長期成功是非常重要的[21]。

All-on-4的咬合設計除了遵循一般義齒修復的原則外，還有以下要點：①避免早接觸，過早的接觸會使種植體承受過大咬合負荷。研究發現在有種植體支持區域，在正中頜建立廣泛均勻的咬合接觸，后方懸臂梁區域工作側和非工作側均空開100 μm[21]。Weinberg[22]推薦種植修復體在正中頜位有1.5 mm正中自由域，預防早接觸，使咬合運動中產生垂直向力而不是側向力。All-on-4種植固定修復中，必須使咬合力均勻分布在咬合接觸面上，這樣可以減少修復體和種植體的側向力。②避免牙合干擾，建立穩定的咬合關系，有和諧、自由的下頜運動，牙齒輕接觸，前伸和側方運動均無牙合干擾[23]。③減少遠中懸臂長度，懸臂梁長度小于15 mm的修復體存留率明顯高于長度大于15 mm的修復體[24]。有研究建議上頜懸臂梁長度一般不超過12 mm；下頜不超過15 mm[21]。All-on-4種植體中的遠中種植體穿出點一般在前磨牙區，并盡量靠近第一磨牙，以獲得12個牙位的一體式固定修復體，減少遠中懸臂長度[25]。④合適的A-P距離，即前面兩個種植體和后面兩個種植體之間的垂直距離(anterior-posterior implant distance)[23]。一項為期2年臨床回顧性分析結果表明，遠端懸臂長度(CL)/A-P距離比值在0.5～0.6范圍內通常可以降低修復體并發癥的發生率[26]。⑤后牙減徑，降低牙尖斜度，加深咬合窩[27]。有研究得出咬合表面積窄化30%則側向力減少了近50%[28]；牙尖斜度傾角增加10°，彎矩增加30%[29]；說明種植體牙冠的解剖結構對施加在牙齒上的力的方向、大小和分布有很大的影響。⑥All-on-4修復體牙齒排列的弓形，應與患者頜弓的形狀以及種植基牙的位置相協調。

馬斐斐等[30]用T-scan Ⅲ咬合系統測量了13例無牙頜All-on-4種植修復的患者，測得牙尖交錯位時牙合力相對集中于種植體所在的前磨牙區。種植體所在的前牙區，非種植體區域的尖牙區及游離端懸臂梁區域牙合力分布較小且均勻分布；左右側牙合力差異無統計學意義，較健康人更趨于平衡。這與即刻修復完成時調牙合目標一致，All-on-4修復體作為一個受力整體，前磨牙作為主要受力區域，其余受力均勻。

前伸牙合建議多牙前伸牙合引導，前牙建立淺覆牙合淺覆蓋。在前伸牙合中出現前、后牙均有接觸或者只有后牙接觸的現象，稱為前伸牙合干擾。這種在下頜運動中前牙引導后牙接觸的關系，也有人稱為前牙的保護性咬合，前后牙的此種相互保護機制也被稱為交互保護牙合。有研究表明，在前伸牙合位，少部分人確實存在后牙接觸，而此并非一種病理牙合型[31]。All-on-4的臨床設計中應使咬合力均勻分散于前牙區，避免局部過大應力集中及牙合干擾。

側方運動著重討論：尖牙保護牙合和組牙功能牙合。尖牙保護牙合是指側方運動時僅工作側尖牙引導，其余所有的牙分離；組牙功能牙合是指側方運動時工作側的尖牙、前磨牙和磨牙的近中頰尖共同引導，非工作側的牙尖脫離接觸。Apicella等[32]運用三維有限元模型研究頜型對全口種植義齒的應力后發現，與尖牙保護牙合相比，組牙功能牙合對種植體周圍骨的應力更小。應盡量避免局部咬合過重的尖牙保護牙合，這樣可以使種植義齒得到穩定的咬合平衡。而Turker等[20]同樣采用有限元分析研究，評估了不同咬合方案制備的All-on-4修復體，在咀嚼過程中所產生的咬合負荷對種植體及牙槽骨的應力分布，發現尖牙保護牙合時應力值最小。Gutierrez等[33]研究表明尖牙保護牙合與組牙功能牙合相比，顳肌在非正中運動中產生更少的肌電活動，且尖牙保護牙合更能減少由咬合引起的顳下頜關節負荷[34]。近期的分析研究中沒有證實尖牙保護牙合與組牙功能牙合哪種更佳，不同的側方運動牙合肌電活動和下頜運動幅度方面存在一定的差異，但對患者的生理功能和接受度的影響很小，都能被患者接受，應在實際工作中靈活合理地運用[35]。如對頜為可摘全口義齒時則建立平衡牙合；對頜為種植義齒則建立組牙功能牙合；對頜為天然牙列則兩種牙合型都可以。All-on-4種植修復的側方運動牙合型目前暫無定論，需要在臨床實踐中進一步深入研究。

3 數字化咬合分析

由于種植體的咬合力和咬合接觸時間隨時間變化明顯，隨訪檢查時應仔細觀察修復體的咬合情況，必要時應考慮咬合調整[36]。而All-on-4種植修復的咬合關系更是難點，長久以來，臨床醫生大多依靠咬合紙法、咬合蠟法、硅橡膠法等來檢查全口義齒的咬合情況，并根據臨床經驗進行調牙合。這些方法主要依賴操作醫生的主觀經驗及臨床技術水平，缺乏準確性。隨著數字化咬合分析系統的出現，這一問題得以解決，數字化咬合分析系統是專門用來記錄和分析咬合接觸的力與時間及兩者對應關系的工具[37]，目前臨床應用中主要有美國的T-scan Ⅲ系統和中國的TeeTester系統，趙穎等[38]用TeeTester系統與T-scan Ⅲ系統分別檢測正常牙合青年學生的咬合特征，通過對比分析，兩系統僅在前牙咬合力占總牙合力百分比的測量結果存在差異，其余指標測量結果均無差異，該研究表明兩種設備在分析咬合的動態特征方面基本一致。數字化咬合分析系統不僅能夠分析出全口修復體的咬合力是否平衡，還可以查找是否存在早接觸點和細微的牙合干擾，從而客觀地指導臨床調牙合，進而提高種植修復的長期效果。對于發現下頜副功能活躍的患者，可以制作夜磨牙保護墊，讓患者夜間佩戴，緩解夜磨牙的癥狀，避免產生不良應力，從而減少并發癥的發生[39]。

目前關于All-on-4咬合方面的文獻比較有限，臨床實踐中的體內研究很難做到全部因素的標準化和單個因素的評價；而有限元分析中，雖然可以只改變預定的因素，保持其他因素不變從而得到標準模型并進行分析，但人體的實際咬合是個非常復雜的過程，很難達到理想的標準化模型。關于All-on-4的咬合設計仍需在今后長期的臨床實踐中更深入地學習研究。