卒中救治和質量控制體系的建設與研究進展

楊巧玲，雷志浩，蔡婧婧，葉石生，任力杰

卒中已成為嚴重威脅人類健康的疾病，2017年發布的中國卒中流行病學數據顯示，我國卒中年齡標準化的患病率為1114.8/10萬，年發病率為246.8/10萬，每年約有200萬例患者死于卒中[1]。在卒中患者中，約80%為急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），急性期的救治對于患者預后有重要意義。研究表明，靜脈溶栓治療每提前1 min，可使患者的健康壽命延長1.8 d，機械取栓治療每提前1 min，可使患者的健康壽命延長4.2 d[2-3]。目前由于院前和院內延誤，使我國卒中患者的溶栓率僅為2%，入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）平均為116 min，是歐美國家的2倍[4]。因此，減少院前和院內延誤，縮短卒中患者DNT，使更多患者在時間窗內接受靜脈溶栓治療，是我國卒中患者救治的重中之重。

卒中救治體系建設是有效、快速銜接卒中救治每個環節的重要流程和方案，可以減少院前和院內延誤，使更多患者在時間窗內獲得有效救治。卒中救治質量控制是通過標準化和規范化的管理措施及時發現卒中救治體系的不足，對救治體系發揮的效果進行反饋和評價，進而不斷完善救治體系的建設。

1 卒中救治體系的建設

1.1 國內外卒中救治網絡雛形 早在16世紀腦血管病及卒中相關理念初步誕生，隨著醫學影像學和診療技術的發展，為了規范化管理卒中治療體系，于20世紀80年代，卒中單元在歐洲誕生并逐漸發展成熟。卒中單元是針對卒中患者的科學管理系統，為患者制訂個性化二級預防策略，提供綜合性管理與治療，亦是實施卒中急性干預措施的基礎。2000年美國卒中聯盟（Brain Attack Coalition，BAC）提出了卒中中心的概念[5]。卒中中心分為兩種類型：初級卒中中心和高級卒中中心。2013年美國《急性缺血性卒中早期管理指南》中提出卒中救治體系的全局性概念，明確指出卒中救治體系需整合區域性卒中醫院，包括具備遠程醫療和遠程放射學能力且準備就緒的急性卒中醫院、高級卒中中心、初級卒中中心、急救醫療服務（emergency medical services，EMS），以及公共和政府機構資源[6]。目前歐美等發達國家對于缺血性卒中的救治已有相對完整的救治網絡體系，包括卒中患者的現場識別、快速合理的轉運、選擇合適的卒中中心、標準化診療流程、卒中健康促進體系，以上救治體系降低了卒中的致殘率、病死率及復發率。

中國卒中救治體系建設起步較晚，21世紀初，卒中單元開始被引入中國。借鑒于國外的卒中救治網絡體系，2010年中國醫院協會明確了卒中中心分為高級卒中中心和初級卒中中心，并初步建立了卒中中心建設標準[7]；2015年《中國卒中中心建設指南》發布，同年成立了首批國家高級卒中中心。經過3年建設基本形成了兩級四層的目標：高級卒中中心（示范高級卒中中心和高級卒中中心）及防治卒中中心（示范防治卒中中心和防治卒中中心）。截至2018年12月31日，國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會共認證310所高級卒中中心和127所防治卒中中心[8]。但是由于我國各地區卒中中心分布范圍較廣、醫療質量參差不齊，又因卒中中心與院前急救系統缺乏密切的聯系，因此卒中急救體系仍然存在諸多不足。

1.2 卒中急救地圖的建立 急性腦血管病的救治是個系統工程，需要每個救治流程緊密銜接。急救流程包括識別、派遣、轉運、到院、檢查資料、臨床決策、藥物治療及安置8個環節，其中“識別、派遣和轉運”屬于院前環節，是最不可控的階段[6]。缺血性卒中患者的DNT和發病至入院時間（onset to door time，ODT）一直是卒中醫師關注和持續改進的重點，兩者均受到諸多院前和院內因素的影響。醫療機構能夠改善的因素多以影響DNT的諸多環節為中心，而影響發病至靜脈溶栓時間的因素，尤其是院前因素很大程度上影響了卒中患者的救治和預后。因此，如何銜接卒中救治的各個環節及減少院內延誤是我國卒中救治方面急需解決的問題。

2016年11月深圳率先發布了“溶栓地圖”，隨后在國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會和神經科醫師的共同努力下得以在全國范圍推廣，2017年10月正式更名為“卒中急救地圖”。“卒中急救地圖”綜合了具有救治急性卒中能力的醫院、院前急救系統、初級卒中中心、高級卒中中心及政府相關機構和資源，由政府衛生行政部門主導，由醫院提供技術支持的卒中救治網，由覆蓋各區的定點醫院和“中風120”急救串聯而成，對患者進行實時時空定位，從而實現精準快速轉運[9]。2017年國家腦卒中防治委員會建立了“中國國家卒中急救地圖”，對全國的卒中急救地圖進行統一規劃、統一管理，并統一系統平臺。2019年國家卒中急救地圖工作委員會發表了《卒中急救地圖專家共識》，明確了卒中急救地圖的相關建設標準、功能和規劃[10]，使卒中急救地圖建設更加規范化。

1.3 卒中急救地圖的建設進展 我國卒中急救地圖建設目標以“國家-省-地級市”三級卒中急救地圖為組織架構，以地級市為中心的“區域卒中急救地圖”，以實現區域“中風120”急救系統、區域卒中救治醫院和區域卒中康復體系相聯系的信息互通、快速轉運的救治網絡。在卒中醫院建設方面，截至2019年12月全國共有100個城市建立了卒中急救地圖，1200多所醫療機構成為中國卒中急救地圖網絡醫院。目前卒中急救地圖發布地區基本完成“卒中3個1小時黃金救治圈”建設目標，即發病至呼救時間短于1 h，院前運輸時間短于1 h，入院至血管再通治療時間短于1 h。卒中急救地圖定點醫院同時承擔著公眾健康教育和卒中救治培訓的職責。卒中教育對象除了卒中高危人群，還包括其家屬和照護人員。卒中急救地圖與“中風120”結合（“中風120”是借鑒于國外卒中識別公眾教育“FAST”提出的更適合中國人群的急性卒中識別口號），提高了公眾對卒中的認知，使群眾、EMS人員快速了解區域內各醫院的卒中救治能力，有助于卒中急救電話撥打后快速啟動急救醫療服務。在未來規劃中，卒中移動單元、卒中遠程會診和信息化建設將是卒中急救地圖的發展新方向。卒中移動單元和卒中遠程會診作為院前急救系統和院內的銜接，可為遠距離急性卒中患者提供先進的卒中治療手段，并縮短患者入院至接受治療的時間[11]。信息化建設包括醫療大數據采集、各種醫療軟件開發等，通過快速精準定位、簡化入院救治流程等提高急性卒中救治效率。

1.4 院內卒中綠色通道的建設 卒中綠色通道建設是減少卒中救治院內延誤和縮短DNT的重要手段。國際上比較成熟的卒中院內救治模式包括芬蘭的赫爾辛基模式和皇家墨爾本醫院“卒中代碼”模型等。赫爾辛基模式是國際上較為先進的卒中急救體系，其通過優化院前院內流程，卒中小組在獲得EMS提供的詳細信息后做好接診準備，患者到達醫院后直接在轉運擔架上由分診臺轉到CT室，完成CT檢查后立即予靜脈溶栓治療，將DNT的中位數由105 min縮短至20 min。美國在2010年啟動的達標工程（Target：Stroke）計劃，通過提倡院前通知急診醫療服務、立即分診并通知卒中小組、使用卒中工具包，包括臨床決策支持、卒中專用命令集、指南、醫院專用決策、重要途徑、NIHSS及其他工具等策略，DNT在60 min內的患者比例由2009年第四季度的29.6%上升至2013年第三季度的53.3%，平均DNT也由74 min下降至67 min[12]。

由于國情和醫保制度等特點，我國的卒中綠色通道建設不能照搬國外經驗。2015年《中國卒中中心建設指南》提出了卒中綠色通道建設的要求[13]，設立腦血管病急診窗口，包含急診科、神經內科、神經外科、神經影像科、檢驗科等多學科合作的卒中治療小組等。具體流程包括急診護士分診可疑卒中患者，急診醫師初篩患者，卒中小組評估是否適合溶栓并獲取知情同意，進行靜脈溶栓治療并轉至卒中單元四個步驟，每個步驟均有嚴格的時間控制，以縮短DNT（＜60 min）。在此基礎上各地區醫院均陸續探索優化卒中救治流程的方法。上海長海醫院利用智能化手段，構建以“時間管理”為核心的院內AIS急救流程管理系統，分析救治各環節耗時，采用智能化、信息化模式對卒中綠色通道各環節進行質量控制，并不斷優化[14]。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，卒中綠色通道也采取了相應管理模式[15]，內容包括：①所有發熱或急診患者均需經預檢分診后方可掛號； ②經院內新型冠狀病毒肺炎專家組會診考慮為疑似或確診新型冠狀病毒肺炎合并急性卒中的患者，應立即轉至隔離病房；③將神經科綠色通道及神經科急診通道（包括診室、CT/MRI室、介入手術室等）與急診、發熱門診嚴格分開，以保證與發熱患者無任何交叉接觸，防止感染。

1.5 卒中救治體系建設的意義 以卒中急救地圖為核心的卒中急救體系是基于我國國情的AIS急性期救治模式的創新嘗試，可為建立卒中急救“3個1小時黃金救治圈”提供實施基礎，并提高公眾對卒中疾病的認知力，減少院前延誤，使更多患者在時間窗內獲得救治。卒中急救地圖與院內卒中綠色通道建設相結合，可同時縮短ODT、DNT，提高靜脈溶栓率，改善卒中患者預后。研究發現，實行卒中急救地圖救治模式后，深圳市靜脈溶栓率從8.3%上升至9.7%，接受血管內治療的患者比率從0.9%升高至1.6%，同時縮短了DNT（由71.5 min下降至51.5 min）[16]。此外，山西太原市的一項研究也發現卒中急救地圖救治模式可改善患者的ODT、DNT指標[17]。

以卒中急救地圖為基礎的卒中急救體系，推動了我國區域卒中防治網絡體系的構建，目前仍在不斷完善中。盡管已備受認可，但其科學性尚需更多證據支持，以助其不斷完善。

2 卒中診療質量控制體系的建立

2.1 國內外卒中診療質量控制體系建設背景20世紀90年代末期，美國卒中醫療質量改進始于醫療衛生組織資格認證聯合委員會（The Joint Commission，TJC），它代表了醫療衛生質量評審認證機構，醫療機構必須符合TJC的質量要求，才能申請初級卒中中心認證，而TJC制定的質量要求通常包括卒中診療過程的關鍵質量控制指標。醫療機構提出申請后，TJC人員將根據程序進行現場評估、實地考察，通過初級卒中中心認證后，TJC仍繼續監測其關鍵質量控制指標并定期考察，確保卒中中心的醫療質量。TJC推薦各卒中小組建立卒中診療質量數據庫，監測質量控制指標[18]。2003年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）和美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）啟動“跟著指南走-卒中”（Get With The Guidelines-Stroke，GWTGStroke）項目，該項目建立了美國使用最廣泛的卒中數據庫，極大地改進了美國卒中診療質量控制體系，促進了美國卒中診療質量的提升[19]。

近年來，隨著我國卒中診療水平的提升，各級卒中診療質量控制體系亦在逐步完善，主要通過國家層面及地方層面的醫療質量控制中心構建。醫療質量控制中心一般指由衛生行政部門指定，對卒中診療的醫療質量進行管理和控制的機構，機構的主要工作任務是制定相應的質量控制標準和方法，推動標準化和規范化的診療管理[20]。而卒中診療質量控制中心通常依附于一個具有影響力的卒中中心。

2.2 我國卒中診療質量控制體系現狀 國家卒中醫療質量控制中心設立在首都醫科大學附屬北京天壇醫院，其主要工作任務為：①加強組織領導，建立規章制度，制訂工作方案，配備專門人員；②建立全國卒中醫療質量控制體系； ③制定卒中相關診療規范和醫療質量控制指標；④開展全國卒中病例信息登記工作；⑤在全國范圍內指導開展卒中醫療質量控制工作；⑥指導全國卒中早期篩查、規范診療培訓和健康教育等有關工作；⑦為卒中醫療質量控制工作提供政策建議和技術支持。另外，國家卒中醫療質量控制中心開展金橋工程（全稱為“腦血管病急性期診療技術規范化應用和醫療質量評價與持續改進技術研究”），不僅改善了我國卒中的診療質量，還獲得了具有國人人群特征的相關循證醫學證據[21]。

大部分省份及諸多城市也成立了省市級醫療質量控制中心，在國家卒中醫療質量控制中心的指導下，上下聯動，落實具體的質控工作，通常承擔以下任務：①制定相關專業的質控標準，經衛生行政部門批準后公布實施；②組建質控專家委員會，定期召開專家委員會工作會議，研討卒中質量控制工作中存在的問題及解決方案；③組織各卒中中心相關專業人員進行質控培訓；④制定專業質控計劃和實施方案，定期開展質控督查，反饋督查結果，落實質控督查整改情況；⑤推進本市相關專業信息化建設，建立相關專業的質控信息資料數據庫，定期匯總各卒中中心的診療數據，分析全市卒中質量現狀及可能存在的問題；⑥掌握國內外卒中診療的最新理論和技術研究，開展與卒中相關的學術交流和臨床研究；⑦每年對卒中診療質量控制工作進行總結并提出建議，匯報衛生行政部門。

深圳市腦血管疾病質量控制中心成立于2014年10月，設立在深圳市第二人民醫院，中心組建了專家委員會，沿用國家腦卒中醫療質量控制中心制定的質量控制指標，開發了深圳市卒中救治質量控制信息化平臺，定期開展質量控制培訓及督導，與卒中急救地圖為核心的救治體系深度合作，進而落實每項質控工作任務。2.3 卒中診療質量控制體系的意義 卒中診療質量一般指卒中中心在診療過程中，臨床行為符合當前最新循證指南的程度，即在恰當的時間給予患者合理的治療。卒中診療質量控制體系在卒中患者的治療中具有重要作用。美國“GWTG-Stroke”項目中，納入2003-2009年卒中患者，研究期間醫師對于指南的遵循度從41%上升至83%，提升了卒中醫療質量，結果顯示，患者的住院天數、出院回家百分比和院內病死率指標方面均有改善[19]。2018年8月來自北京天壇醫院的王伊龍等[21]在JAMA上發表了研究，研究通過提高績效指標依從性改善醫療質量，結果顯示，干預組3個月、6個月和12個月新發臨床血管事件明顯低于對照組。

良好的醫療質量才能真正使卒中患者獲益。卒中診療質量控制體系是卒中救治過程中系統化、標準化并高效率管理卒中診療質量的一個體系，這個體系與卒中救治體系相輔相成，卒中救治體系的運作亦需要診療質量控制體系的反饋和監督，完善的卒中診療質量控制體系可推動卒中救治體系不斷完善。

3 小結

經過政府部門和神經科醫師們數十年的努力，我國卒中救治體系和質量控制體系日趨完善，對提升卒中整體救治水平起了關鍵性作用。然而，卒中救治和質量控制體系仍存在諸多不足，有待不斷改進和提升。首先，需加強國家-省-市三級救治與質控系統的密切合作，以提高運行效率；其次，各地卒中救治體系和質量控制中心水平差異較大，存在信息化水平落后、數據庫信息準確性不佳等不足，甚至無質量控制數據庫；最后，卒中救治體系與質量控制體系尚未完全做到有效結合。因此，今后還需通過各級卒中救治單位的共同努力有效發揮卒中救治體系與質量控制體系的作用，達到相互監督和相互促進的作用，以促進卒中救治體系與質量控制體系的不斷發展。