營養風險篩查在住院2 型糖尿病患者中的應用

賴璐華，李玉蘭

（柳州市人民醫院內分泌科，廣西 柳州 545006）

營養風險（nutritional risk）是指現存的或潛在的營養和代謝狀況影響疾病或術后臨床結局的風險，它并不等同于營養不良發生的風險[1]，營養風險和臨床結局密切相關。選擇正確的營養篩查工具，進而發現患者的營養風險，在適當的時候給予營養干預治療，對改善患者的臨床結局有重要意義。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,2013 年我國成人T2DM 的患病率高達10.4%[2]。2013 年中國糖尿病醫學營養治療指南指出[3]糖尿病是導致營養不良及不良臨床結局的風險因素，應常規進行營養指標監測和營養評估。現就在住院T2DM 患者中進行營養風險篩查的必要性、篩查工具的選擇及營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）的應用等綜述如下。

1 住院T2DM 患者的營養狀況

糖尿病是一組以體內胰島素分泌和（或）作用缺陷而引起的碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂為特征的內分泌代謝性疾病，可導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭。T2DM 的患者體型多肥胖或超重，因此常被誤認為“營養過剩”，其存在的營養風險容易被臨床醫生忽視。隨著病程的延長，T2DM 患者逐漸合并各種慢性并發癥，而住院的T2DM 患者以中老年人居多，且一般都存在更高的血糖狀態或者合并感染、創傷、手術等應激狀態，高血糖狀態下胰島素相對不足或胰島素抵抗，葡萄糖利用減少，機體糖供應不足，脂肪動員分解，加劇蛋白質分解，人體出現負氮平衡，而應激狀態可導致上述情況進一步加劇。有研究顯示，住院患者的營養不良發生率為32.7%[4]，而老年慢性病住院患者的營養不良發生率更高，為52.3%[5]。可見住院的T2DM 患者同樣存在營養風險，并不應該被排除在營養支持治療之外。

2 營養風險篩查的必要性

營養風險篩查是發現病人是否存在營養問題和是否需要進一步進行全面營養評估的過程[6]。國內外的研究均顯示適時的營養支持治療可以改善臨床結局（包括降低并發癥的發生率、提高生存率）、縮短住院時間[7，8]。2013 年中國糖尿病醫學營養治療指南[3]建議任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據治療目標接受個體化醫學營養治療，由熟悉糖尿病治療的營養（醫）師指導下完成更佳。住院的T2DM 患者由于代謝紊亂更明顯，常常存在較高的營養風險，而營養風險的增高可能導致各種不良的臨床結局，已有的B 級證據顯示針對住院糖尿病患者進行醫學營養治療能夠減少感染及并發癥的發生、減少住院時間及胰島素用量[3]。國外的一項包括2088 例均存在營養風險患者的多中心隨機對照研究顯示[8]，營養干預組的不良臨床結局發生率、死亡比例均低于對照組，同時既往對于營養支持尤其是腸內營養支持治療影響血糖的擔憂，在該項研究中也并未出現顯著的異常。國內劉璟瑜等[9]對129 例老年糖尿病并肺炎患者進行營養調查，營養風險發生率為73.64%，給予積極營養支持治療可以縮短住院天數和抗生素使用時間，降低病死率，也有助于血糖控制。營養支持治療如此重要且安全，但卻沒有得到應有的重視，另有研究評估了7122 例患者（包括癌癥、胃腸道疾病、呼吸系統疾病、心血管疾病、神經系統疾病、骨病、內分泌疾病、其他）入院和出院時的營養風險和營養狀況，其中NRS2002 篩查顯示患者營養風險發生率入院時為40.12%，出院時為42.82%，出院時營養風險的發生率甚至高于入院時，除了疾病本身的自然進展、消耗之外，也與臨床醫生對于患者的營養支持治療不到位有關[10]。車千紅等[11]對733例內科7 種常見疾病（包括冠心病、糖尿病、肺內感染、潰瘍性結腸炎、肝硬化、腦卒中、慢性腎功能不全）的住院患者進行營養風險篩查顯示，營養風險的總發生率為37.8%，其中T2DM 為22.4%，但僅有14.5%的患者獲得營養支持治療，而超過85%的存在營養風險的患者并沒有獲得應有的營養支持治療。國內另一項大型研究[12]也顯示在有營養風險的患者中，僅有32.7%的患者接受營養支持治療，而在沒有明顯營養風險的患者中，卻有15.3%的患者應用了營養支持。但最近的研究已經顯示上述情況在改善，2018 年張玉鵬等[13]的研究顯示59.7%有營養風險的患者獲得了營養干預，但仍有21.9%的營養良好者也被給予了不必要的營養干預。可見只有進行營養風險篩查才有可能發現患者存在的營養問題，及時進行營養支持治療，改善臨床結局，同時也可以避免過度的營養干預。因此對住院T2DM 患者，特別是伴有并發癥的患者進行營養風險篩查，發現其可能存在的營養風險，及時給予營養支持治療尤為重要。

3 營養風險篩查工具-NRS2002

選擇正確的篩查工具可以幫助臨床醫生對有營養風險的患者在給予應有的營養支持治療，同時避免過度的使用營養治療。營養狀況評定的工具很多，目前常用的有NRS2002、主觀全面評定法（subjective global assessment，SGA）、簡易營養評估法（mini nutritional assessment，MNA）及其簡表（MNA-SF）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養風險指數（nutritional risk index，NRI）等。其中，NRS2002 是2002 年由歐洲腸外腸內營養學會提出并推薦使用的營養風險篩查工具，也是目前唯一個基于隨機對照研究有循證醫學證據的營養篩查工具[14]，包括3 個方面：①疾病嚴重程度評分，0～3 分；②營養狀況受損評分（包括體重指數、近3 個月內體重有無減輕、近1 周飲食量是否減少），0～3 分；③年齡評分，≥70 歲加1 分。與其他篩查工具相比，它能更好的預測住院患者的臨床結局[15]，當綜合評分≥3 分，給予營養支持治療可改善其臨床結局，而＜3 分則無效，同時NRS2002 簡單易操作，通過簡單的詢問及測量即可得出基本評價，且無創、無需明顯醫療支出，患者易于接受，因此被國內外學者認可，除2003 年歐洲腸外腸內營養學會指南外，2008 年中華醫學會腸外腸內營養學分會腸外腸內營養臨床指南、2015 年美國重癥醫學學會及美國腸外腸內營養學會指南均推薦建將NRS2002 作為住院患者的首選營養篩查工具。

蔣聰等[16]研究對865 例住院病人采用NRS2002、SGA、MUST、MNA-SF 四種工具進行營養狀況評估，結果顯示相比其他3 種篩查工具，NRS2002 的靈敏度和正確性最高，建議臨床采用。2007 年我國的《住院患者營養風險篩查指南》也推薦將NRS2002 作為住院患者營養篩查的工具。國內蔣朱明等[12]對中國13 個大城市19 個三甲醫院6 個專科（呼吸內科、消化內科、神經內科、腎內科、胸外科和普外科）的15215 例新入院患者使用NRS2002進行營養風險篩查，結果顯示15098 例患者可以使用NRS2002，即99.2%的患者適用。李惠萌等[17]對555 例住院T2DM 患者使用NRS2002 和SGA 進行營養狀況評定，結果顯示應用NRS2002 評估營養風險比例為16.9%，SGA 評估的營養不良比例為10.1%，而單純依據BMI 指標判斷T2DM 住院患者營養不良比例僅為3.3%，所以NRS2002 更適合于超重或肥胖T2DM 患者。有研究[18]針對內科老年（≥65 歲） 住院患者的營養狀況調查中分別采用NRS2002 和MNA-SF 進行評估，結果顯示兩種工具的篩查結果基本一致，但NRS2002 陽性診斷率更高，更適合內科的老年住院患者。可見，對于以老年人居多且體型偏向于正常或超重的住院T2DM 患者來說，NRS2002 是更適合的選擇。

4 NRS2002 在住院T2DM 患者中的應用

目前國內外單純針對T2DM 患者進行營養風險篩查的較大樣本研究較少。潘素瓊等[19]對456 例T2DM 住院患者采用NRS2002 進行評估，營養風險的發生率為21.5%，營養風險的發生與年齡呈正相關。而張德貴等[20]的研究顯示，167 例住院糖尿病患者中156 例完成NRS2002 篩查，NRS2002 的適用性為93.4%，營養風險發生率16.7%，同時認為該方法實用性強、篩查耗時短、可接受性好，適用于住院糖尿病患者的營養狀態篩查，與其他的文獻報道的16.9%～29.8%[11，17，21]相符。對于T2DM 合并慢性并發癥患者的營養風險篩查也僅有極少的研究，且主要集中在糖尿病腎病、糖尿病大血管病變。孔建華等[22]對168 例住院的老年2 型糖尿病腎病患者采用NRS2002 進行營養風險篩查顯示，營養風險的發生率為30.4%，與其他的研究一致[23]，同時認為該方法簡單有效，能早期發現存在營養不良風險的患者，及時干預，改善患者臨床結局。李紅月等[24]對436 例糖尿病合并急性心肌梗死的患者，營養風險發生率為39.2%，而丁小敏等[25]研究顯示，372 例糖尿病合并腦卒中患者的營養風險發生率為35.8%，NRS2002 的適合用率為93.3%。根據上述的研究，可以看到單純T2DM 的住院人群營養風險的發生率低于合并慢性并發癥的人群，考慮可能與糖尿病的病程、年齡相關。

綜上所述，針對T2DM，尤其是合并急慢性并發癥患者可能存在營養風險而不能及時得到發現及干預的問題，應用NRS2002 能簡單地反映患者的營養狀況，預測營養不良的風險，為進一步給予患者合理的營養支持治療提供依據，達到節約醫療費用、改善臨床結局的目標。該方法成熟、簡便、無創、易于操作，患者容意接受，便于推廣。