醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)及對(duì)策探析

黃光富 （三明市醫(yī)療保障基金中心）

基于大眾生活水平顯著提升的條件下，人們的思想意識(shí)、對(duì)物質(zhì)生活質(zhì)量的需求產(chǎn)生了一定的變化。從相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中了解到，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入量不斷增加。在構(gòu)建社會(huì)保障體系的階段，醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于關(guān)鍵的構(gòu)成部分，與社會(huì)穩(wěn)定性、安全性以及大眾的生活質(zhì)量也有著直接的關(guān)系。在遵循我國(guó)基本法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，社會(huì)保障組織能向企事業(yè)單位、員工收繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，屬于專項(xiàng)管理的范疇。在開(kāi)展保險(xiǎn)基金管理工作的階段，需要提供相應(yīng)的醫(yī)療保障，賠付醫(yī)療費(fèi)用。基于此，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理工作，構(gòu)建全面的醫(yī)療保障體系十分重要，相關(guān)工作人員要保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、完整性，提升整體基金收益。

■醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)

（一）基金籌集難度較高

首先，征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金不具有強(qiáng)制性的特點(diǎn)。在許多經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收沒(méi)有建立在稅務(wù)部門(mén)中，而是由社保機(jī)構(gòu)征收，導(dǎo)致保險(xiǎn)征收與稅收存在相互脫離的情況，沒(méi)有與征收醫(yī)療保險(xiǎn)基金的政策捆綁，給部分企業(yè)留下了鉆空子的機(jī)會(huì)，出現(xiàn)拖欠保險(xiǎn)費(fèi)的問(wèn)題。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收人群相對(duì)來(lái)說(shuō)較為廣泛，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為居民險(xiǎn)、職工險(xiǎn)。居民醫(yī)療險(xiǎn)則是針對(duì)于廣大群眾的，人們自愿繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，提升了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳靈活性，實(shí)現(xiàn)全面參保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金增量目標(biāo)[1]。最后，征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金的成本支出較高。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，會(huì)隨著社會(huì)平均工資的增長(zhǎng)而提升，繳費(fèi)的基數(shù)也出現(xiàn)了逐年提升的情況。而針對(duì)于困難的企業(yè)來(lái)說(shuō)，幫職工繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，則可能會(huì)使得企業(yè)用工成本增加，甚至部分企業(yè)選擇不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（二）基金核算信息化建設(shè)滯后

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算工作來(lái)說(shuō)，主要實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制，而基金核算則是關(guān)注基金實(shí)際收支情況。當(dāng)前，許多醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算人員都存在業(yè)務(wù)能力不高的情況，沒(méi)有準(zhǔn)確地對(duì)發(fā)生的票據(jù)進(jìn)行核算，并且采用傳統(tǒng)的手工記賬模式。對(duì)于傳統(tǒng)的記賬方式來(lái)說(shuō)，不利于提高會(huì)計(jì)人員的核算水平，而在繁瑣的記賬流程中，也無(wú)法提升核算效率。所以，建設(shè)規(guī)范化的基金核算系統(tǒng)十分重要。要想做好電算化核算的工作，就需要了解新時(shí)期環(huán)境下對(duì)基金核算提出的要求，并且實(shí)現(xiàn)電算化核算目標(biāo)，減輕會(huì)計(jì)人員的工作壓力[2]。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理工作來(lái)說(shuō)，不管是基金收支核算管理工作、還是基金的預(yù)算管理工作，都離不開(kāi)先進(jìn)的電算化技術(shù)，并且提供高質(zhì)量的服務(wù)，促進(jìn)預(yù)算系統(tǒng)與和旋系統(tǒng)的連接。此外，雖然在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的過(guò)程中，建設(shè)了基金系統(tǒng)平臺(tái)，但是缺乏數(shù)據(jù)對(duì)接的系統(tǒng)，數(shù)據(jù)無(wú)法及時(shí)地共享與傳遞，存在信息化滯后的問(wèn)題。

（三）基金增值能力較弱

基金總量越高，就表示獲得的增值效益越高。如果基金總量不大，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值目標(biāo)，則能應(yīng)對(duì)基金運(yùn)行的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金踐行收支兩條線理念，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也存在管理行為分散的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)基金分散在不同銀行賬戶中，基金也無(wú)法對(duì)賬戶進(jìn)行統(tǒng)一的管控，會(huì)使得利息收入等增值收益降低。與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使統(tǒng)賬模式，進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金范疇當(dāng)中，才能做好后續(xù)的增值管理工作。而進(jìn)入到個(gè)人賬戶的資金，已經(jīng)進(jìn)入了個(gè)人醫(yī)保卡中，無(wú)法實(shí)現(xiàn)基金增值管理。此外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，基金則需要滿足足額到賬的實(shí)際要求，表示醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在基金收存結(jié)余存量不大的問(wèn)題，開(kāi)展投資運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的資金也會(huì)受到一定的限制，會(huì)對(duì)基金的增值效益帶來(lái)直接的影響。

（四）缺乏健全的基金監(jiān)管制度

對(duì)于當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金控制來(lái)說(shuō)，主要就是做好收支層面的管控工作。而提出規(guī)范化的收支標(biāo)準(zhǔn)，增加收入則是基金管理的關(guān)鍵之處。如果僅僅做好業(yè)務(wù)層面的基金管理工作，可能會(huì)引發(fā)一系列的基金管理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。現(xiàn)階段，我國(guó)沒(méi)有建設(shè)監(jiān)管信息庫(kù)，不利于開(kāi)展后續(xù)的審計(jì)工作，還會(huì)導(dǎo)致監(jiān)督管理的時(shí)間延長(zhǎng)。而對(duì)于基金的運(yùn)行來(lái)說(shuō)，需要做好短期監(jiān)督管理工作避免出現(xiàn)挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。與此同時(shí)，醫(yī)保卡風(fēng)險(xiǎn)管理也存在不到位的現(xiàn)象。醫(yī)保卡沒(méi)有向銀行卡一樣，做好風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的工作，甚至出現(xiàn)他人冒用醫(yī)保卡的行為，出現(xiàn)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)人數(shù)增加的情況，占用大量的基金資源，導(dǎo)致需要報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用增加，無(wú)形之中使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出加大。

■醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的有效對(duì)策

（一）開(kāi)展電算化核算，搭建信息管理系統(tǒng)

做好會(huì)計(jì)核算人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，能夠提升其綜合技能水平與專業(yè)素養(yǎng)。會(huì)計(jì)人員需要掌握良好的核算能力，還需要從長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光看待基金預(yù)算，了解存在的收支關(guān)鍵指標(biāo)因素，需要定期開(kāi)展基金的運(yùn)行與分析工作，并將其培養(yǎng)成為復(fù)合型人才。發(fā)揮現(xiàn)代化科技技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在會(huì)計(jì)核算中增加技術(shù)投入，直觀地將計(jì)算機(jī)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的效用發(fā)揮出來(lái)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、電算化、現(xiàn)代化的核算目標(biāo)。在開(kāi)展電算化會(huì)計(jì)核算工作的同時(shí)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)范化管理工作[3]。針對(duì)于數(shù)據(jù)繁多的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)與信息，需要準(zhǔn)確的開(kāi)展核算處理的工作。而利用網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可以避免出現(xiàn)錯(cuò)誤登賬、重復(fù)登錄的問(wèn)題，優(yōu)化預(yù)算管理體系。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的多項(xiàng)影響因素來(lái)說(shuō)，要了解數(shù)據(jù)的邏輯關(guān)系，并且實(shí)現(xiàn)管理者對(duì)基金預(yù)算管理的目標(biāo)。在建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一體化系統(tǒng)平臺(tái)的同時(shí)，促進(jìn)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的相互對(duì)接，會(huì)計(jì)人員可以清晰地了解到基金征繳參數(shù)，了解基金收支進(jìn)度。

（二）拓寬醫(yī)保基金使用渠道，提升基金收益

地方財(cái)政部門(mén)需要立足于地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況，適當(dāng)?shù)脑黾淤Y金投入，并且搭建完善的基金預(yù)算管理機(jī)制，確保基金支出與收入比例的平衡性與協(xié)調(diào)性。面對(duì)社會(huì)的醫(yī)保宣傳工作，提升社會(huì)認(rèn)知角度，并且提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率。在此基礎(chǔ)上，做好資金使用情況的監(jiān)督工作，避免出現(xiàn)資金濫用的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[4]。在創(chuàng)新思維的同時(shí)，將金融部門(mén)與財(cái)政管理連接在一起，并且增強(qiáng)資金保值增值預(yù)算管控力度，編制完善的增值計(jì)劃。不僅能滿足醫(yī)保基金支出，還可以將部分資金存起來(lái)，或是購(gòu)買(mǎi)國(guó)債，創(chuàng)造更高的效益。

（三）建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控制度

第一，提升單位相關(guān)人員的自覺(jué)管控意識(shí)。員工要做好自我管理、自我控制層面的工作。在了解各個(gè)部門(mén)、機(jī)構(gòu)基本責(zé)任的同時(shí)，限制不同職務(wù)的操作權(quán)限，開(kāi)展規(guī)范化的操作工作。第二，適當(dāng)?shù)奶嵘齼?nèi)控執(zhí)行力，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理工作，需要在了解財(cái)務(wù)管理工作的同時(shí)，建立多層次、多目標(biāo)的財(cái)務(wù)管控機(jī)制。在開(kāi)展財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的階段，需要深入地了解與分析多層次、多目標(biāo)的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制，還能深入地了解各項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)，并做好各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管控工作。通過(guò)不斷梳理醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)流程，分析財(cái)務(wù)管理中蘊(yùn)藏的問(wèn)題，搭建獎(jiǎng)懲制度，并追究相關(guān)人員的責(zé)任，提升財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的實(shí)效性。

（四）落實(shí)基金監(jiān)控制度

為了有效地解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金多部門(mén)管理的工作，形成獨(dú)立運(yùn)行的管理格局，做好基金監(jiān)督管控的工作。在深化內(nèi)控管理機(jī)制的同時(shí)、與外部審計(jì)制度相互融合，確保基金收支管理到位，實(shí)行兩條件分離管理制度，實(shí)現(xiàn)基金支出與基金收入?yún)f(xié)調(diào)運(yùn)行發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要做好報(bào)銷(xiāo)審批的工作，并且盡早發(fā)現(xiàn)虛假報(bào)銷(xiāo)的情況，盡早提出控制策略，避免因?yàn)楸O(jiān)督管理不足而引發(fā)的基金損失[5]。此外，通過(guò)建設(shè)完善的內(nèi)控制度，做好基金稽核層面的工作。在基金支出、授權(quán)審批等多個(gè)環(huán)節(jié)中，落實(shí)專人負(fù)責(zé)制。而對(duì)于金額較大的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)來(lái)說(shuō)，需要安排多個(gè)員工審核，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。通過(guò)財(cái)務(wù)部門(mén)與業(yè)務(wù)部門(mén)的相互約束，逐步打造良好的內(nèi)部環(huán)境，做好內(nèi)部審計(jì)的工作，修補(bǔ)財(cái)務(wù)管理的漏洞問(wèn)題，開(kāi)展規(guī)范化、合理化的醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算工作，促進(jìn)基金的科學(xué)化運(yùn)行，確保基金預(yù)算科學(xué)性與合理性，編制合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)分析計(jì)劃，促進(jìn)后續(xù)的投資運(yùn)行活動(dòng)開(kāi)展。

■結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理工作，具有復(fù)雜性、專業(yè)性的特點(diǎn)。在完善各項(xiàng)管理機(jī)制的同時(shí)，需要提出財(cái)務(wù)監(jiān)督策略，并且顯著地提升醫(yī)療資金使用效益。做好財(cái)務(wù)管理的工作，有利于保障居民生活穩(wěn)定，還可以減輕人民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)在為社會(huì)群眾提供醫(yī)保服務(wù)的同時(shí)，還可以起到改善民生的作用。但是在實(shí)際的財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，還存在許多層面的問(wèn)題。要想推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作按序開(kāi)展，就需要做好全過(guò)程的監(jiān)督管理工作。在搭建完善管理機(jī)制的同時(shí)，提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并順利地落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)，并為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)固基礎(chǔ)。