微創體外循環技術功在精微

劉 燕

體外循環（extracorporeal circulation，ECC）可為心臟手術提供無血的術野，并通過維持有效的血流動力學和充分氧供為各種心血管手術提供保障，使心臟直視手術成為可能。 隨著臨床實踐的積累，傳統ECC（conventional ECC，cECC）誘發的全身性炎癥反應、凝血障礙、氣體或微粒栓塞、中樞神經功能損傷等并發癥日漸引起臨床醫生的重視。 未有求有，既有求善，1996 年德國學者Fromes 等提出了“微創ECC（minimal invasive ECC，MiECC）”的概念，迄今其臨床應用已得到廣泛的認同。 與cECC 相比，MiECC 有以下特點：①預充量小；②血液接觸面積??；③無氣-血接觸的全密閉系統；④生物涂層；⑤術野出血的隔離；⑥移動性強；⑦更低的抗凝要求。 MiECC 技術不是僅包含灌注管理技術，它是包括手術、麻醉在內的綜合管理策略和理念，MiECC使得ECC 期間的灌注更具“生理性”，并嘗試將ECC的并發癥降至最低。

1 MiECC 的臨床實踐

MiECC 早期主要用于冠狀動脈旁路移植術患者，隨著各心臟中心對它的不斷探索，目前該技術已可用于大部分成人手術，如主動脈置換、二尖瓣置換或修復、主動脈手術等。 在新生兒和兒童的各種心臟手術中，MiECC 也開始得到運用。 隨著微創心臟手術的發展，特別是微創主動脈置換，MiECC 也備受關注，在臨床實踐中不斷得到改進和完善。 多項研究都證明了MiECC 是安全可行的，能夠提供全流量灌注，與cECC 相比，MiECC 在血液系統保護、減輕炎癥反應、改善凝血功能紊亂以及臟器保護方面都有明顯的優勢，而且不會增加患者圍術期并發癥的發生率。

MiECC 也存在一定的自身限制。 首先，MiECC是一個密閉的系統，但是管道進氣和微氣栓的產生有時是難以避免的，雖然該系統已有氣泡捕捉器／排氣裝置，但仍不可放松警惕。 其次，MiECC 系統較cECC 系統而言，價格昂貴，使其臨床運用受到一定限制。 最后，對于患者術野出血，目前運用較多的仍還是使用心外吸引，通過血液回收裝置實現血液回輸，這樣可能會導致部分血液成分的丟失。

2 國內MiECC 應用及進展

MiECC 在國外一些大型心臟中心已經實現了常規應用，但應用數量較少。 我國各大中心也對MiECC 進行不斷的嘗試，但方向各不相同。 作為國內早期開展MiECC 的單位，本中心于2006 年開展了利用離心泵、涂層管路及氧合器、密閉軟質儲血罐及結合負壓輔助引流的MiECC 技術，并將其運用在冠狀動脈旁路移植術和主動脈瓣膜置換的手術中，MiECC 在血液保護、凝血功能等方面均表現出良好的效果。

在國內，部分心臟中心為減少預充量進行了大量MiECC 層面的實踐，并取得良好的臨床效果，部分中心正逐步開始用離心泵替代滾壓泵。 在氧合器應用方面，帶有涂層的集成微栓氧合器在重癥患者中的使用比例越來越高；部分中心運用相同概念將cECC 系統改良為閉合式ECC 系統，旨在減少ECC并發癥。 但鑒于MiECC 耗材、技術、費用等種種因素，我國鮮有中心將真正意義上的MiECC 運用于臨床。 此外，目前MiECC 大部分研究都來自國外，國內關于MiECC 高質量的研究相對較少，令人惋惜。因此，國內在MiECC 臨床應用領域仍存在巨大的挑戰。 對于新技術的發展，首先大型心臟中心應不斷努力探索和應用，積極地引領與推廣，帶動基層的發展，使得這項技術讓更多的患者獲益。 其次，在MiECC 的研究領域，也應該多開展屬于國內自主研發的MiECC 設備和耗材，積累更多的臨床數據和經驗，真正實現MiECC 的臨床、科研、醫工全方位的發展，更好地服務于我國的醫療健康事業。

3 MiECC 的創新之路

MiECC 系統從早期Ⅰ型演變到Ⅳ型，每一型的創新都是為了更貼近臨床應用，滿足臨床需求。MiECC 系統大部分由國外企業生產，目前國產MiECC 系統尚未面世，占據主流的cECC 系統雖然可以滿足臨床應用，但仍存在許多不足，MiECC 顯然是未來更好的選擇。 我國微創心臟手術技術的發展對ECC 提出了很多需求，未來MiECC 技術或許更能適應微創心臟外科的發展，這些都促使我們不斷將ECC 技術進行改革與創新。 因此在MiECC 領域，不僅僅要將MiECC 引入中國，并向臨床推廣，還要在此基礎上進一步的改良及創新，回饋于全世界的病患。 這些將是ECC 相關從業者需要奮斗、努力的目標。

4 加快cECC 到MiECC 的轉變

現代心臟外科微創技術應用范圍不斷擴大，MiECC 作為先進的ECC 灌注技術及其微創的理念，順應了時代的發展，并取得了有益的臨床效果。 雖然微創心臟外科年手術數量不斷增長，但在MiECC支持下的微創心臟外科手術數量并不多，缺乏相應的研究及臨床應用經驗。 MiECC 所涉及的涂層管路及氧合器技術在國內仍無量產企業，當前國內缺乏自主產權的MiECC 系統。 雖然MiECC 是“更生理”的ECC 技術，但在國內，MiECC 的應用因多種因素的限制，實現真正MiECC 臨床使用的中心屈指可數。 MiECC 這一技術仍有很長一段艱難的路要走，但我們必須努力創新，加快實現cECC 到MiECC 的轉變。

MiECC 的應用，促進了微創手術從minimal access 到minimal invasive 的提升。 將來心臟外科和ECC 的發展，一定會使MiECC 不斷完善和提升。MiECC 從平臺和技術上提供了微創的基礎，輔以全程的ECC 目標導向灌注（goal directive perfusion，GDP）管理，從而實現ECC 的理想灌注，這必將成為未來ECC 的發展趨勢。 我們應該緊跟時代的脈搏，不斷地探索和發展MiECC 和GDP，以期在新一輪ECC 的革新中，力爭成為時代的開拓者和引領者，一起為ECC 事業的發展壯大貢獻中國的力量和方案！