系統的患者支持在含貝達喹啉方案治療耐多藥肺結核病人中的應用價值

張余 蔡翠△ 袁野 黃忠峰 羅大粘 沈劍 臧意

(貴陽市公共衛生救治中心，(1.結核病質控科；(2.預防保健科；(3.結核科，貴州 貴陽 550004)

耐多藥肺結核(MDR-TB)是指結核病患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥結核病病程長、病情重，治療難度大，全球治療成功率僅為56%[1]。貝達喹啉(Bdq)是一種全新作用機制的抗結核藥物，主要通過抑制結核菌能量合成發揮抗菌及殺菌作用，但應重視Bdq導致的獲得性耐藥、交叉耐藥、結核復發、患者Q-T間期延長等問題[2-3]。開展系統的患者支持工作是“抗結核新藥引入和保護機制”(NDIP)項目的重要組成部分。我院為“抗結核新藥使用和保護擴展項目(NDIP擴展項目)”第一批試點單位，實際開展后取得了較好的效果。現報告如下。

1 材料與方法

1.1研究對象 根據NDIP擴展項目納入和排除標準，對2019年2月至2020年3月就診于貴陽市公共衛生救治中心的患者進行篩選，共納入符合條件的患者14例。納入標準：(1)有實驗室診斷且目前需要進一步治療的耐多藥肺結核患者(MDR-TB)；(2)年齡≥18歲；(3)按照WHO耐多藥結核病治療原則，需要加入貝達喹啉才能組成有效方案，包括但不僅限于下列患者：XDR-TB、Pre-XDR-TB、因其他原因不能使用氟喹諾酮或注射劑的新診斷結核病及既往治療失敗的MDR-TB；(4)無明確心率失常表現，心電圖QTc≤450 ms；(5)在治療、隨訪期間能夠按照項目要求服藥，完成治療監測，及時向負責醫生報告不良反應者；(6)簽署知情同意書者。已排除有貝達喹啉過敏史；近3個月內參加其他未上市新藥臨床試驗者；有高風險的心臟合并癥病史者。納入患者中，男12例、女2例，年齡18～45歲；居住地：城市2例、農村12例；已婚10例、未婚4例；耐藥類型：MDR-TB 7例、Pre-XDR-TB 6例、XDR 1例；并發其他疾病糖尿病、高血壓、乙肝1例，糖尿病、乙型肝炎1例，乙型肝炎2例，高血壓1例，糖尿病1例，慢性心臟病1例，無并發疾病7例。治療方案：根據可靠的藥敏試驗結果，貝達喹啉應與至少3種對患者耐多藥分離菌株敏感的藥物聯合組成化療方案，使用總療程為24周，400 mg/次，1次/d,連續2周；然后200 mg/次，3次/周(每次服藥至少間隔48 h)，用藥22周。治療轉歸判斷：以實驗室痰涂片和結核分枝桿菌培養檢查作為轉歸判定的主要手段，參考影像及臨床癥狀綜合判斷，分為治愈、完成療程、治療失敗、患者丟失

1.2患者支持組織構建 設立患者支持工作小組，由項目管理辦公室成員、耐藥結核病科主任、醫生、護士長、責任護士、藥師、門診預防保健護士共7人組成，所有成員均為中級以上職稱，具備結核專科臨床經驗，具有良好的溝通協調能力。結合本院實際情況，參照國家項目辦下發的《患者支持手冊》制定我院患者支持工作細則，職責明確，嚴格按照細則要求開展各項活動。

1.3患者支持實施方法 接診醫生初步評估患者是否符合本項目規定的使用貝達喹啉條件，若符合納入標準，與病人溝通且有明確意愿，則填寫《貝達喹啉使用/治療申請表》，提交專家組審核。專家組在收到申請表后以集體會診或病例討論形式在5個工作日內完成審核,同意納入項目并制定背景治療方案，患者充分理解并簽署知情同意書。醫生開具貝達喹啉專用處方，住院入組患者由責任護士領取1周藥品，藥師按處方分裝并填寫《貝達喹啉發放登記表》，雙方簽字留存。責任護士每天按時發藥給病人，并看服到口；門診入組患者則由預防保健護士領藥，按1次4周的量(24片)發放，并指導正確服用。積極開展健康教育，合理應用微信、電話等聯系方式，對患者進行《患者支持手冊》的應用指導，講解服藥注意事項。出院前1～3天作出院指導，告知患者服藥微信打卡的重要性。復診時囑患者帶回含剩余貝達喹啉的藥瓶，醫生清點剩余量，若有漏服指導患者正確補服，并根據剩余藥量和患者治療情況開具下次用藥量。每位入組患者都設有《健康教育記錄一覽表》，護士按照規定的時間和內容完成，并記錄每次健康教育的內容、方式及時間。設計《貝達喹啉聯合用藥觀察記錄單》，準確記錄貝達喹啉和背景方案藥物的開始、停止使用時間及停止原因。入組的每位病人都有《貝達喹啉用藥前不良反應及體征觀察記錄》及《貝達喹啉用藥后不良反應觀察》，以便及時發現和辨別是否是貝達喹啉引起的不良反應。告知患者如出現可疑不良反應時，及時聯系醫生和護士獲取指導。每天定時提醒患者服藥，要求患者上傳服藥照片或文字，若未按時上傳者，護士單獨提醒，對當天未按時服藥的病人追蹤詢問原因。按照設計的電話隨訪清單，對居家服藥的患者每月電話隨訪1次，詢問患者身體情況，有無出現不良反應等。預約復診前1～3天，護士電話提醒患者到院復查。積極開展線上及線下同伴支持活動，護士可利用每次復診時間，組織患者進行健康小講座，幫助解決患者的疑難問題，增加患者的信任和歸屬感。

1.4質量控制 項目管理辦公室設立專人開展內部質量控制，每月進行患者支持活動進展情況統計，對開展健康教育、微信溝通、電話隨訪情況及存在的問題與護士進行交流，共同商討改進辦法。每兩周填報《NDIP患者支持內部質量控制工作清單》上報國家項目辦，隨時接受監督及指導。入組病人每季度進行1次“患者支持滿意度調查”，采用發放問卷方式，根據患者的反饋，及時調整和加強薄弱環節，使患者支持工作更切合病人的需求。

2 結 果

2.1治療療效 入選的14例患者，10例治愈，肺部病灶有所吸收，部分病人空洞關閉。3例因不良反應退出，1例丟失。

2.2NDIP擴展項目中期評審及總結 國家NDIP擴展項目專家組于2019年底到我院進行項目中期評審及現場督導，對我院實施的系統患者支持工作及貝達喹啉新藥的使用及管理給予了肯定。在2020年底召開的NDIP項目總結會上，我院因參與NDIP擴展項目成績突出，榮獲“抗結核新藥引入和保護項目優秀實施單位”榮譽。

3 討 論

為確保抗結核新藥能夠在具有相應資質的醫療機構得到正確、合理、安全的使用，使患者獲得最佳治療效果，預防新耐藥的產生，自2016年起，中國疾控中心結核病防治臨床中心在國家衛健委和蓋茨基金會的指導和支持下開展了“抗結核新藥使用和保護試點項目(NDIP試點項目)”。2018年11月在國家衛健委指導下，結核病防治臨床中心、北京結核病診療技術創新聯盟共同發起NDIP擴展項目，在試點使用階段獲得的經驗基礎上，進一步擴大新藥的可及性，惠及更多耐藥結核病患者。我院作為第一批19家擴展單位之一參與了NDIP擴展項目，是貴州省第一家抗結核新藥Bdq的使用單位。

本項目共納入14例的耐多藥肺結核患者，其中10例治愈，肺部病灶有所吸收，部分患者空洞關閉。退出的3例患者中，1例因QTcF達500 ms而退出；1例在Bdq治療第8周末，因嚴重心肺功能衰竭、情緒變化及胃腸反應，不能耐受背景方案治療，不能組成有效抗癆方案，經專家組討論建議退組；第3例是在Bdq治療兩周后出現心功能異常而退出。丟失的1例是名男性41歲患者，服用貝達喹啉4周后因在外地打工，受新冠疫情影響未能按時復診，中斷治療超過2個月。

由于MDR-TB治療周期長，不良反應多，很多患者難以堅持用藥，治療依從性差[4]。開展患者支持工作是NDIP擴展項目的重要組成部分，成立由項目管理辦公室負責，醫生、護士、藥師共同組成的患者支持小組，向患者提供系統、連續、無縫隙的服務。為保證服務的同質化，患者支持的每項工作都有規范的內容大綱及表格，如健康教育記錄、貝達喹啉發放登記表、貝達喹啉使用前后不良反應觀察記錄表、出院患者回訪表等，以及感染控制的宣教內容、電話回訪的標準訪談模式、定期向患者征求意見的服務效果評價等，使患者支持工作有序開展。建立有效的溝通機制，護士第一時間幫助病人解答問題，督促病人按時服藥，對病人堅持完成全療程起到至關重要的作用。組織線上線下的患者支持活動，增加了患者的歸屬感，增強了患者堅持治療的信心，提高了患者服藥的依從性。