跟骨骨折微創手術治療研究

李澤芹，董恒綱，張志宏

（天津市第一醫院骨科，天津 300232）

跟骨骨折（calcaneal fracture）患者多是從高處墜落所致，臨床如果治療不當可能致殘，引發足部功能障礙，嚴重影響患者的日常生活[1]。傳統治療方法雖然具有一定療效，但是對局部軟組織損傷較大，增加感染、壞死等并發癥發生率，甚至部分患者存在二次手術的風險[2]。微創技術的發展為跟骨骨折治療提供了新的方向，但是臨床微創手術方法繁多，臨床療效更是存在差異。本文就跟跟骨骨折微創手術治療適應證、不同微創手術治療效果及安全性作一綜述。

1 跟骨骨折微創手術治療適應證

1.1 軟組織條件差 從解剖學角度分析，跟骨結構異常復雜，跟骨周圍軟組織覆蓋較少，增加了跟骨骨折的治療難度。因此，跟骨骨折軟組織損傷是臨床選擇手術方式、手術時機以及預后判斷的重要參考依據。鄭繼會等[3]研究中指出，采用傳統切開手術治療跟骨骨折，其術后切口愈合時間較長，且存在皮膚壞死的風險。由于切開手術治療對患者軟組織剝離較多，加之皮瓣張力較大，切口較難愈合，軟組織相關并發癥發生風險較高，容易造成功能損傷后遺癥。而微創手術治療成為軟組織條件較差患者的選擇，與傳統切開手術比較，微創手術對軟組織損傷較小，且可通過復位解除移位骨塊壓迫局部軟組織癥狀，避免因切開手術相關并發癥的發生。黃平等[4]研究表明，開放性跟骨骨折周圍軟組織清創治療后，常因骨折畸形愈合導致復位困難，同時增加術后發生創傷性關節炎、跟腓撞擊綜合征風險。因此，軟組織條件較差患者，傳統開放性手術并發癥較多，嚴重影響臨床治療效果。而微創手術治療跟骨骨折，不僅可使骨折及時復位，且可減少對軟組織的損傷，預防相關并發癥的發生，有效避免二次手術風險[5]。因此，軟組織條件較差患者，微創手術治療是首選方法。

1.2 骨折類型簡單 研究顯示[6]，大多數不累及關節面的簡單跟骨骨折均可行經皮穿針內固定等微創手術治療，且可獲得一定治療效果。同時，對于部分簡單關節內骨折，同樣可采用關節鏡微創手術治療。吳少泉[7]研究認為，單純Sanders 2 型、Sanders 3 型骨折以及舌狀跟骨骨折均可借助撬撥復位克氏針內固定或關節鏡輔助治療。由此可見，對于簡單類型的跟骨骨折患者可采用微創手術治療，不僅手術創口小，同時對患者的創傷小，利于患者的術后恢復，可獲得良好的治療效果。

2 跟骨骨折微創手術治療效果及安全性

2.1 撬撥復位克氏針內固定 撬撥復位克氏針內固定是新型跟骨骨折微創術式，主要是借助杠桿原理，通過克氏針對骨折塊撬撥復位，恢復跟距關節面平整度，重建跟骨正常解剖結構[8]。骨折復位后通過空心螺釘、克氏針、鋼針、可吸收螺釘等進行固定。王亮等[9]研究發現，螺釘內固定具有更佳的抗壓能力，可增加骨折端加壓作用，避免斷釘或退釘現象。由此表明，撬撥復位后螺釘內固定效果良好，具備良好的抗壓效果，分析認為常規單穿克氏針對患者損傷小，但是固定穩定性差，存在固定松動的風險。因此，臨床對于簡單骨折患者可采用單穿克氏針內固定，但對于骨折復雜患者建議使用螺釘內固定，以確保良好的內固定穩定性。溫建強等[10]研究顯示，經皮微創撬撥復位內固定治療患者后足跟功能評分、Bohler 角均高于切開克氏針內固定術，疼痛評分、Gissane 角均低于切開克氏針內固定術（P＜0.05），提示撬撥復位克氏針內固定治療跟骨骨折優良率高，骨折復位質量良好，可促進足跟功能恢復，降低并發癥發生率，減輕患者術后疼痛，為患者良好恢復提供條件。仝朝杰等[11]和白宏等[12]研究表明，撬撥復位鋼板內固定治療跟骨骨折效果理想，可縮短骨折愈合時間，減輕患者疼痛度，降低術后并發癥發生率，促進患者的良好恢復。總之，撬撥復位克氏針內固定治療跟骨骨折雖然具有一定的效果，但是仍然存在并發癥發生風險，尤其是復雜骨折類型患者，例如粉碎性骨折，臨床應科學選擇內固定方式或輔以外固定方式，以增加內固定可靠性，避免內固定失敗情況的發生。同時，臨床應用過程中應注意撬撥復位力度的把握，避免骨塊再次碎裂。

2.2 外固定器固定術 邱建雄等[13]研究表明，外固定器固定術和復位鋼板內固定治療跟骨骨折的愈合優良率無差異，但外固定器固定術的并發癥發生率低于復位鋼板內固定（P＜0.05），提示外固定器固定術治療可降低并發癥發生率，利于患者術后康復。目前，臨床外固定其主要分為外固定支架和反彈裝置，前者通過鋼針對跟骨結節、跗骨、脛骨遠端三個位置橫向固定，然后在跟骨內外兩側連接可調節支架，實現對根骨長寬高的穩定維持[14]。而后者以鋼針撬撥復位后，采用跟骨夾對跟骨高度、寬度進行糾正，可維持復位的準確性。李勇等[15]研究發現，跟骨外固定器固定和解剖型跟骨鈦板內固定治療跟骨骨折均能取得良好的臨床療效，但前者較后者更有優勢，可作為優先選擇的治療方法。李洪帥等[16]回顧性研究中發現，外固定治療具有骨折丟失小、拆除方便、術后可調節位置等優勢。因此，外固定器固定術治療跟骨骨折效果確切，可降低并發癥發生率，且術后必要時可及時調整，對骨折良好恢復具有應用優勢。

2.3 有限切開復位微型鋼板內固定術 傳統切開暴露充分，但手術時間長，術中損傷大，術后并發癥多，影響患者預后效果。隨著微創理念的推廣，微創切口成為發展趨勢。在避免大切口損傷和并發癥的同時，微創切口同樣可獲得較好的術野，利于骨折復位和內固定，并且取得了良好的臨床療效。目前，有限切口包括八字微創切口、外踝尖下方改良微創切口等。沙良寬等[17]研究指出，微創切口更適合于老年骨質疏松患者，通過跗骨竇切口治療跟骨骨折，手術時間雖然無明顯變化，但骨折復位質量滿意，固定效果良好，同時術后無骨折復位明顯丟失，感染、皮膚壞死、關節僵硬等并發癥發生率也顯著降低。李熙等[18]多中心研究中發現，有限切開微型鋼板固定具有操作簡單、切口小、軟組織損傷小、骨塊血運影響小、暴露充分、手術時間短、術后并發癥少、骨折復位固定可靠等優點，由此表明有限切開復位微型鋼板內固定術適用大部分跟骨骨折治療，但其在應用過程中必須依據跟骨骨折部位，合理選擇切口。但該治療方法存在有一定的局限性，由于不能暴露多處關節面，不適用于多塊骨折和復雜骨折。而對于粉碎性和嚴重骨質疏松局部固定容易發生跟骨丟失，造成畸形愈合，因此也不適用。朱文滔等[19]研究中跟骨骨折患者采用有限切開復位微型鋼板內固定術治療，結果顯示患者治療效果理想，但術后并發癥發生率較高，分析并發癥發生率較高的原因可能是由于圍術期干預不規范、手術者操作不嚴謹造成。因此，對于跟骨骨折患者采用有限切開復位微型鋼板內固定術治療時，臨床在科學合理選擇切口的同時，還應嚴格把握適應證，并加強圍術期管理。

2.4 經皮球囊跟骨擴張復位術 經皮球囊擴張術是治療跟骨骨折的新型手術方法，主要參考經皮錐體成形術。術前通過影像學檢查，依據跟骨大小、形態、骨折情況，確定注入骨水泥量，術中采用克氏針牽引、撬撥等閉合復位，復位后通過C 型臂X 線機確定骨折復位，使骨折平面恢復或接近正常解剖形態后，將球囊置于跟骨丘部下方，然后在直視下進行球囊加壓擴張，確定骨折塌陷恢復以及復位良好后，在透視下經皮注入骨水泥[20]。有研究指出[21]，經皮球囊跟骨擴張復位治療跟骨骨折，可有效維持骨折關節面平整度，對患者創傷小，可避免二次取內固定物，且并發癥發生率較低，具有良好的治療滿意度。另有研究證實[22]，經皮球囊跟骨擴張復位術治療具有住院時間及術后恢復時間短、并發癥少、應用安全性良好等優勢，是當前跟骨骨折治療的有效選擇之一。以上研究結果均提示經皮球囊跟骨擴張復位術治療跟骨骨折效果確切，可縮短骨折愈合時間，降低并發癥發生率。江欽文等[23]研究分別采用經皮球囊跟骨擴張復位術和有限切開復位微型鋼板內固定術治療，結果顯示經皮球囊跟骨擴張復位術患者足部功能優良率、Bohler 角均大于有限切開復位微型鋼板內固定術治療，并發癥發生率、疼痛評分低于有限切開復位微型鋼板內固定術治療（P＜0.05），由此提示經皮球囊跟骨擴張復位術治療跟骨骨折效果理想，骨折丟失小，并發癥發生率低，可作為跟骨骨折切開復位的有效替代手術方法。需要注意是的是，臨床應用經皮球囊跟骨擴張復位術治療跟骨骨折時，應準確把握關節面平整性與球囊擴張程度，以免造成不良影響，但目前臨床無統一擴展和休整標準，具體有待進一步研究。

2.5 關節鏡輔助下復位 隨著關節鏡技術的日益成熟，其已經逐漸應用于小關節的治療和部分骨折的輔助復位中。研究顯示[24]，距下關節鏡治療跟骨骨折，具有監視和輔助作用，有利于全面觀察距下關節面情況，可彌補經皮、小切口手術暴露不足的缺點，同時還可清掃距下關節、切除骨贅、去除游離骨折塊等。吳佳俊等[25]報道中指出，關節鏡鏡頭可放大術野3～5 倍，視野更為清晰，利于關節面解剖形態的觀察。另有研究指出[26]，關節鏡輔助下有限切口接骨板內固定治療跟骨骨折，可減少術跟骨血供損傷，預防神經功能影響，實現良好的解剖復位內固定，同時隨訪發現，術后創傷性關節炎、軟組織損傷并發癥發生率降低。因此，關節鏡輔助跟骨骨折治療具有良好的效果，尤其是在預防并發癥、提高骨折復位質量方面具有顯著優勢，但對于跟骨骨折已失去正常解剖結構和支撐者，不適用關節鏡輔助復位。

3 總結

跟骨自身結構復雜，加之其骨折類型多樣化，臨床治療方法選擇上相對較多。傳統治療在復位與固定效果上較好，但術后并發癥較多，嚴重影響預后，因此，其在應用上具有一定的局限性。微創手術治療在確保治療效果的同時，可減少損傷，降低并發癥發生率，具有顯著應用優勢。但是不同微創手術治療方法存在優劣勢，臨床應結合骨折情況、骨質疏松程度以及全身情況等進行科學合理選擇。微創手術可單獨應用，也可聯合應用，具體需要依據骨折情況并結合醫療技術水平進行判斷。今后，希望隨著微創技術的日益成熟，聯合應用成為跟骨骨折治療新的研究方向，以不斷提高跟骨骨折治療效果，從而更好地服務患者。